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病毒性肝炎张慧•病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。按病原分类：目前已确定的病毒性肝炎共有5型，分别为甲、乙、丙、丁和戊型。此外，最近发现的庚型肝炎病毒和输血传播病毒，是否引起肝炎未有定论。我国是病毒性肝炎的高发区。（一）甲型肝炎•病原学•甲型病毒性肝炎的病原体是甲型肝炎病毒，属RNA病毒。•流行病学•1.传染源甲型肝炎无病毒携带者，传染源为急性期患者和隐性感染者，粪便排毒期在起病前2周至血清谷丙转氨酶高峰期后1周，少数延至病后30天。当血清抗HAV出现时，粪便排毒基本结束。•2.传播途径粪-口途径。粪便污染水源或食物可致暴发流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接触多散在发病。•3.易感人群抗HAV阴性者。人类对HAV普遍易感。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年期获得隐性感染，成年抗HAVIgG检出率达80%，感染后可获得持久免疫。甲肝流行与居住条件、卫生习惯及教育程度有关。临床表现•潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为4周（2-6周）。•分类•1.急性肝炎不转成慢性肝炎。•（1）急性黄疸型肝炎总病程约2—4个月。可分三期：黄疸前期起病急，主要有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。本期持续1—21天，平均5—7天。黄疸期自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。肝大肋下1—3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。本期持续2—6周。恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。•（2）急性无黄疸型肝炎除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。是一种轻型的肝炎，恢复较快，病程在3月内。由于无黄疸而不易被发现，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。实验室检查•1.肝功能检查包括血清酶的检测、血清蛋白、胆红素等。•2.血、尿常规•3.影像学检查•4.肝病理学检查•5.病原学检查病原学检查•1、甲型肝炎病毒（HAV）•2、抗原抗体系统•（1）抗HAVIgM在发病后数天即可阳性，3-6月转阴，是早期诊断标志。•（2）抗HAVIgG发病2-3月达高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力标志。•急性后期和恢复期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同时阳性。诊断•一.流行病学资料食物或水型流行爆发，起病前曾进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。儿童发病多见，以及秋、冬季高峰。•二.临床诊断根据症状、体征、病程、化验、影像学检查，确定临床分型。•三.病原学诊断治疗•目前缺乏可靠的特效治疗方法，治疗原则以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。•甲型肝炎以急性肝炎为主，治疗应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动，避免过劳，肝功正常后仍应休息1—3个月。饮食宜清淡，热量足够，丰富蛋白质摄入，适当补充维生素。进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素。不强调高糖和低脂肪饮食。一般不采用抗病毒治疗，预防•一.控制传染源患者的隔离。•二.切断传播途径重点在搞好卫生措施，如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食具消毒，加强个人卫生、粪便管理等。•三.保护易感人群在甲型肝炎流行期间，易感人群都应注射甲型肝炎减毒活疫苗(甲肝活疫苗)，半年后加强1针。接种后免疫期至少5年。保护率为65．5％。对近期有与甲型肝炎患者的密切接触的易感者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。注射时间越早越好，最迟不宜超过接触感染后7—10天。免疫效果可维持35天。•（二）乙型肝炎•乙型肝炎的现状乙肝是世界上患病人数最多的疾病之一。1992年全球乙肝病毒感染者共有3.5亿人，我国有1.2亿人携带乙肝病毒。从1992年开始，我国实行对新生儿乙肝疫苗计划免疫管理和乙肝健康教育，乙肝病毒感染率明显下降。2006年乙肝血清流行病学数据表明，一般人群乙肝病毒表面抗原携带率已由1992年的9.75%降至2006年的7.18%，即乙肝病毒表面抗原携带者从1.2亿降至0.93亿。•虽然乙肝病毒表面抗原携带率在过去几年中有了显著下降，但是根据卫生部发布的数据，我国当前仍然有两千万例慢性乙肝患者。•乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致中国疾病预防控制中心规划免疫中心消息：乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致。４－10岁是发病的第一高峰；20－40岁是发病的第二高峰；40岁以后乙型肝炎的发病率有所下降。•乙肝与职业的关系•据国内统计发现，中小学生发病率较高，干部、工人、农民的比例相近；城镇分散居民的发病率最低。国外在同性恋者和性乱交者中乙肝发病率高，吸毒和药瘾者中亦比常人高。还有血透单位和口腔科工作人员的乙肝病毒携带率和乙肝发病率亦比普通人群高数倍。妓女、暗娼、犯人中乙肝病毒标志的阳性率在我国亦可达85％以上。•乙型肝炎的发病率与性别关系•男多于女。在河南省人群大面积抽样调查发现，人群乙肝表面抗原携带率男性18.8％，女性15.6％；而乙肝显性现患率男性却比女性多１倍。临床上急性乙肝的康复率女比男高，乙肝表面抗体转阳亦是女高于男，而慢性乙肝和肝癌的现患率则又是男多于女，这种性别上的差异可能与类固醇性激素和自体免疫等因素有关。•病原学•乙型病毒性肝炎的病原体是乙型肝炎病毒，属DNA病毒。•流行病学•1.传染源主要是急、慢性患者和病毒携带者。急性患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者意义最大，传染性的大小与病毒复制或体液中HANDNA含量成正比关系。•2.传播途径（1）母婴传播围产期传播或分娩过程是主要方式。精子或卵子传播的可能性未有证实。（2）血液、体液微量的污染血进入人体即可造成感染，如输血、注射、牙刷等。唾液、精液、阴道分泌物、乳汁也是可能的传播途径。（3）其他破损的消化道、呼吸道粘膜、昆虫叮咬，意义不大。•3易感人群抗HBs阴性者。高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿，HBsAg阳性家属、反复输血及血制品、血液透析、多个性伴侣、吸毒接触血液的医务工作者。感染或接种疫苗可获得免疫力。•4.流行特征（1）地区性差异低度流行区HBsAg携带率0.2-0.5%,北美、西欧；中度流行区HBsAg携带率2-7%，东欧、日本；高度流行区HBsAg携带率8-20%，非洲、中国。（2）性别差异男高于女，1.4：1。（3）无明显季节性（4）散发为主。（5）家族聚集现象。（6）婴幼儿感染多见。临床表现•潜伏期平均为3个月（1-6月）。•分类•1.急性肝炎临床表现同甲肝，但约10%转慢性肝炎。•2.慢性肝炎病程超过半年。•（1）轻度慢性肝炎过去称为慢性迁延性肝炎。病情较轻，可反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压痛，也可有轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。•（2）中度慢性肝炎各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常。•（3）重度慢性肝炎除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。肝功能检查多项异常。•3.重型肝炎•（1）急性重型肝炎亦称暴发型肝炎，多有诱因。以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、急性肾功能不全(肝肾综合征)等。神经精神症状表现为嗜睡、性格改变、烦躁，不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿等。病程不超过三周。•（2）亚急性重型肝炎亦称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天以上出现极度乏力、食欲不振、呕吐、腹胀、黄疸进行性加深。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。本型病程较长，可达3周至数月，容易发展为慢性肝炎或坏死后肝硬化。•（3）慢性重型肝炎表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。•4.淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎．主要表现为较长期(2—4个月或更长)肝内梗阻性黄疸，自觉症状轻，有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和肝功能检查异常。多数病人可顺利恢复。病原学检查•1、乙型肝炎病毒（HBV）•2、抗原抗体系统（1）乙肝表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HBs）：HBsAg是HBV外膜成分，是HBV感染的标志；抗-HBs是保护性抗体。（2）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）:HBeAg仅见于HBsAg阳性者，是HBV活动性复制和传染性的重要标志；抗-HBe表示HBV-DNA复制减少、传染性降低。（3）乙肝核心抗原（HBcAg）与核心抗体（抗-HBc）：HBcAg不查；抗-HBc是HBV感染的标志，高滴度提示HBV有活动性复制、传染性强，常同时存在HBsAg和HBeAg,低滴度是既往感染的标志。•乙型肝炎各指标的意义•1、HBsAg；2、抗-HBs；3、HBeAg；4、抗HBe；5、抗-HBc•1、-----过去和现在均未感染HBV•2、----+曾感染HBV，急性感染恢复期•3、---++过去和现在均已感染过HBV•4、-+---预防注射疫苗；或HBV感染已康复•5、-+-（±）+既往感染；急性HBV感染恢复期•6、+---+急性HBV感染；慢性HBsAg携带者•7、+-（±）++急性HBV感染趋向恢复；慢性HBsAg携带者，传染性弱；长期持续易癌变•8、+-+-+急性或慢性乙肝，传染性极强•9、+----急性HBV感染早期，HBsAg携带者•10、+-+--急性HBV感染早期，传染性强•11、+--+-急性感染趋向恢复诊断•一.流行病学资料有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员患病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿、输血、不洁注射史。•二.临床诊断•根据症状、体征、病程、化验、影像学检查，确定临床分型。•三.病原学诊断治疗•病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。•一.急性肝炎治疗同甲肝•二.慢性肝炎除一般及支持疗法外，还需要进行对症和抗病毒治疗。•1．一般治疗•（1）适当休息宜用动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主；处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。•（2）合理饮食应适当进食较多的蛋白质，高热量饮食，高维生素，以防止肝脏脂肪变性。•（3）心理平衡使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。•2.药物治疗•（1）改善肝功能维生素类，肝泰乐•（2）免疫调节胸腺肽转移因子•（3）抗纤维化丹参、干扰素•（4）抗病毒治疗干扰素、拉米呋啶预防•一.控制传染源隔离患者；对无症状的HBsAg阳性者应禁止献血和从事食品加工、饮食、托幼工作。•二.切断传播途径重点在于防止通过血液和体液的传播。提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2％戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用，接触病人后用肥皂和流动水洗手。•三.保护易感人群易感者应接种、新生儿应进行普种乙型肝炎疫苗，注射3次后保护率约为85％。接种程序是0、1、6月。乙型肝炎免疫球蛋白主要用于新生儿及暴露于HBV的易感者，应及早注射，保护期3个月。（三）丙型肝炎•流行病学•1.传染源急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者意义最大。•2.传播途径类似乙肝。（1）输血及血制品传播最主要传播途径，80-90年代输血后肝炎70%以上是丙肝。（2）注射、针刺、器官移植、血液透析。（3）生活密切接触。（4）性传播精液、唾液。（5）母婴传播•3易感人群人类对HCV普遍易感。抗HCV并非保护性抗体。感染后对不同株无保护性免疫。临床表现•潜伏期平均为40天（2周-6月）。•分类同乙型肝炎。急性肝炎约50%转为慢性。•病原学检查•1、丙型肝炎病毒（HCV）•2、抗原抗体系统•（1）抗HCVIgM阳性提示现症HCV感染。•（2）抗HCVIgG阳性提示现症HCV感染或既往感染。•（3）HCV抗原难检出•HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。诊断•1.流行病学资料有输血、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲感染HCV。•