病毒性肝炎的实验室检查

《病毒性肝炎的实验室检查》主讲人：蚌医一附院感染科翟蕙•患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。•查病原学检查：抗-HAVIgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEVIgM（+）•肝功能：ALT1523u/L，AST1057u/L，TBil178.8μmol/L，DBil153.2μmol/L，IBil25.6μmol/L。一周后复查生化常规：ALT238u/L，AST147u/L，TBil305.4μmol/L，DBil287.8μmol/L，IBil17.6μmol/LGlu2.3μmol/L，胆碱酯酶2378U/L总胆固醇1.05mmol/L。•PT23.2sPTA32.4%提问：1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查病原学检查一、甲型肝炎–抗-HAVIgM存在于起病后的６个月内–抗-HAVIgG可存在于感染后多年（保护性抗体）如近期4倍效价升高也可提示近期感染–用RIA法或免疫电镜可从粪便中检出ＨＡＶ颗粒抗-HAVIgM（+）提示感染甲肝二、乙型肝炎血清免疫学标记物ＨＢｓＡｇ与抗－ＨＢｓＨＢｓＡｇ阳性表明存在现症HBV感染抗－ＨＢｓ阳性表示预防接种过或过去感染产生了对HBV的保护性免疫抗－ＨＢｓ阴性说明对HBV易感染，需要注射疫苗ＨＢｅＡｇ与抗－ＨＢｅＨＢｅＡｇ阳性HBV活动性复制、传染性强、易转为慢性抗－ＨＢｅ阳性HBV低复制，HBVDNA可能已和宿主DNA整合，或出现了前C区突变ＨＢｃＡｇ与抗－ＨＢｃＨＢｃＡｇ阳性意义同HBsAg血液中检测不到抗－ＨＢｃ阳性高滴度抗－ＨＢｃIgM阳性提示HBV有活动性复制低滴度抗－ＨＢｃIgM阳性有假阳性可能高滴度抗－ＨＢｃIgG阳性提示现症感染低滴度抗－ＨＢｃIgG阳性提示过去感染乙肝两对半乙肝两对半结果分析HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb结果分析+---+乙肝一五阳（急性感染）+---+乙肝一五阳（e抗原血清转换过程）+--++乙肝小三阳（急性恢复趋向或慢性携带，或前C区变异）---++近期急性感染恢复期----+急性感染恢复窗口期-+-++感染已恢复，或急性感染恢复期-+--+感染已恢复，有免疫力，或特异质体质接种疫苗后-+---乙肝疫苗免疫成功----+既往感染已恢复+++++急性感染（s抗原及e抗原转换过程）+-+-+乙肝大三阳（急性或慢性）+-+++e抗原血清转换过程分子生物学标记ＨＢＶＤＮＡ–阳性表明有活动性复制–HBVDNA定量检测有助于评估抗病毒治疗效果三、丙型肝炎–血清免疫学标记•抗－ＨＣＶ是传染性标志而不是保护性抗体•抗－ＨＣＶＩｇＭ–存在于急性期或慢性HCV感染活动性复制期–分子生物学标记•ＨＣＶＲＮＡ阳性是病毒活动性复制和传染性的标志•ＨＣＶＲＮＡ定量检测用于抗病毒疗效的评估抗-HCV（+）提示感染丙肝四、丁型肝炎–血清免疫学标记•ＨＤVＡｇ-急性感染的证据（21天后呈阴性）•抗－ＨＤV-慢性感染（此时HDVAg（-））IgM（+）提示现症感染IgG（+）高滴度提示感染持续存在低滴度提示感染静止或终止–分子生物学标记HDVRNA–诊断最直接的证据五、戊型肝炎–血清免疫学标记•抗－ＨＥＶＩｇＭ•抗－ＨＥＶＩｇＧ•以上两项标记物均可作为HEV近期感染的标志，但检测抗-HEVIgG则应结合临床–分子生物学标记：•ＲＴ－ＰＣＲ法检测粪便中ＨＥＶＲＮＡ•用免疫荧光或免疫电镜检测粪便中ＨＥＶＲＮＡ病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查肝功能检查一、血清酶测定1、丙氨酸转氨酶（ALT）-目前临床上反映肝细胞功能的最常用的指标。【参考范围0-40U/L】2、天冬氨酸转氨酶（AST）-心肌含量最高，其次为肝脏，在线粒体中存在。【参考范围0-40U/L】正常血清中ALT与AST的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致AST升高）在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST在重度肝细胞损伤时，线粒体中AST释放，AST升高明显3、γ谷氨酰转肽酶（γ-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高4、碱性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，γ-GTT和AKP可显著升高（胆管炎、阻塞更明显）5、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）5410～32000U/L；女性（16～39岁）4300～11500U/L。】值越低，肝脏损害越重6、乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高。（需鉴别肌病）二、血清蛋白90％以上的血清总蛋白【参考值60-80g/L】和全部白蛋白【参考值40-55g/L】由肝脏合成，两者是反映肝脏功能的重要指标。慢性肝炎中度以上，肝硬化、重症肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，白/球（A/G)比例【参考值1.5-2.5】下降甚至倒置。白蛋白的半衰期约21天，肝损害前期血清蛋白可在正常范围，前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，比白蛋白更能早期反映肝细胞损害三、胆红素胆红素肝肠循环胆红素升高的鉴别总胆红素【1.71～21μmol/L】直接胆红素（结合胆红素）【0～7.32μmol/L】间接胆红素（非结合胆红素）【0～13.68μmol/L】阻塞性黄疸升高升高为主正常或轻度升高溶血性黄疸升高正常或轻度升高升高为主肝细胞性黄疸升高升高升高肝细胞性黄疸中，直接胆红素与间接胆红素均升高。淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主。（与阻黄鉴别看ALT）重症肝炎中，肝细胞大面积坏死，ALT及AST释放开始呈下降趋势，胆红素持续升高——胆酶分离（总胆红素升高每天17.1μmol/L）病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查凝血功能•凝血酶原时间（PT）的测定PT主要由肝脏合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，肝脏损害时PT明显延长【参考范围：11～15秒】急性肝炎PT异常率为10%～15%，慢性肝炎为15%～51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%凝血功能•凝血酶原活动度（PTA）肝损害中，PTA下降。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%～60%、重度60%～40%；重型肝炎PTA40%。凝血功能活化部分凝血活酶时间测定(APTT)严重肝病时，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成减少，致使APTT延长凝血酶凝固时间(TT)测定肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查一、血氨测定来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨氨对CNS有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，若80％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在CNS积聚，引起肝性脑病二、甲胎蛋白（AFP）升高可见：1、肝癌：大于400μg/L，超过4周，大于200μg/L，超过8周。（早期筛选及诊断肝细胞性肝癌的常规方法）2、急性肝功能损伤：因肝炎活动和肝细胞修复，可有不同程度升高，与肝功能恢复呈同比例下降。急性重症肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。3、妊娠期：可有不同程度升高，妊娠结束下降。三、血浆胆固醇60%-80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝功能严重损害，胆固醇下降。【参考范围：3-5.2mmol/L】胆固醇越低，预后越险恶四、血糖肝脏为胰岛素及胰高血糖素作用的靶器官。重症肝炎，血糖下降。（肝糖元分解下降）肝硬化患者，可出现肝源性糖尿病。(肝糖元贮存下降）血糖升高血糖降低胰岛素胰高血糖素肝细胞(肝糖原）肝糖原分解肝衰竭的实验室检查：1、ALT及AST下降，胆红素升高（胆酶分离）总胆红素升高每天17.1μmol/L2、胆碱酯酶下降3、血糖下降4、血浆胆固醇下降5、PT明显延长，PTA40%。病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查•血常规（基本正常）急性肝炎初期：WBC正常或略高黄疸期：WBC正常或略低，偶可见异型淋巴细胞重症肝炎：WBC可升高，Hb下降肝硬化伴脾亢：WBC、RBC、PLT下降明显•尿常规梗阻性黄疸：尿胆红素为主溶血性黄疸：尿胆原为主肝细胞性黄疸：尿胆原及尿胆红素均阳性直接胆红素间接胆红素尿胆原尿胆红素梗阻性黄疸+++溶血性黄疸+++肝细胞性黄疸++黄疸的鉴别诊断病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查肝脏纤维化指标•Ⅲ型前胶原（PCⅢ）：反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关•Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一•层粘连蛋白（LN）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关•透明质酸酶（HA）:由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查影像学检查•B超：有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝及肝内占位。对肝硬化的诊断尤为重要。（肝脏形状、脾大、门静脉及脾静脉增宽）•CT及MRI：价值基本同于B超，应用增强剂时鉴别肝占位性质。病毒性肝炎的实验室检查•病原学检查•肝功能检查•凝血功能•其他生化指标•血、尿常规•肝纤维化指标•影像学检查•肝组织病理检查慢性肝炎炎症活动度（G）分级标准级汇管区及周围小叶内0无炎症无炎症1汇管区炎症变性及少数坏死灶2轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死3中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死4重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常慢性肝炎纤维化程度（S）分期标准期纤维化程度HAI积分0无01汇管区扩大，纤维化12汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留23纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34肝硬化4在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高正常2倍，需看肝脏病理学检查，看是否需要抗病毒治疗。如病理分级G2S2，则考虑给予抗病毒治疗。•患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。•查病原学检查：抗-HAVIgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEVIgM（+）•肝功能：ALT1523u/L，AST1057u/L，TBil178.8μmol/L，DBil153.2μmol/L，IBil25.6μmol/L。一周后复查生化常规：ALT238u/L，AST147u/L，TBil305.4μmol/L，DBil287.8μmol/L，IBil17.6μmol/LGlu2.3μmol/L，胆碱酯酶2378U/L总胆固醇1.05mmol/L。•PT23.2sPTA32.4%提问：1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？此次为急性戊型肝炎，既往感染过甲肝，急性乙肝感染已恢复2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？出现胆酶分离，TBil升高17.1μmol/L/天