老年病康复医疗

老年病康复医疗林萍康复医学康复医学是第二次世界大战后的新兴学科，主要面向残疾和老年人，解决疾病功能障碍和后遗症，使伤病老年人能达到“病而不残、伤而不残和残而不废”。康复医学世界卫生组织(WHO)已将保健医学列为第一医学，预防医学为第二医学，临床医学为第三医学，康复医学为第四医学。康复医学康复医学科是和内、外科一样的临床学科，它拥有物理治疗(PT)、作业治疗(OT)，言语治疗(ST)和康复工程等特色专业治疗，在我国还吸收了针灸、推拿等传统康复技术，逐步形成了有中国特色的康复医学科。康复医学老年病的康复医疗近年来在我国有很大进展，在发达国家，康复医疗早已成为老年病处理上不可或缺的组成部分。老年康复医学的现状老年康复医学是康复医学中的一个较新且重要的领域,它的含义是“为了恢复有残障的老年人的功能能力或增强他们的残存功能而采取的评定、诊断和治疗措施”。随着衰弱老年人数量的增加,对相关的老年康复服务的需求也日益增长,但是对这一领域的实践与结果尚缺乏满意的报道。老年康复医学的现状老年人的康复不同于年轻人的康复,最显著的区别是其伴发病所带来的负担较大。老年人的失能通常是多种原因导致,需要某些专业学科的参与以便处理好有康复需求的某些医学问题。老年康复列为10个问题1、衰弱2、老年医学综合评定(CGA)3、入院筛选4、评价工具5、跨学科小组老年康复列为10个问题6、髋部骨折7、脑卒中8、营养9、痴呆10、抑郁前5个属老年康复的概念问题,后5个属衰弱老年人常见的临床问题。衰弱衰弱是一种使老年人的医疗处理与康复变得复杂的临床状态老年病综合征,如跌倒、谵妄、大小便失禁等都是功能性问题,并被认为是衰弱的标志。在老年病的评价和康复治疗过程中,首先要承认衰弱老年人群的特殊性,其次要在急性发作期治疗疾病的同时,注重对衰弱的防治与康复。CGA与康复在北美,1984年Rubenstein等报道了老年康复机构(geriatricrehabilitationunits,GRUs)在老年住院患者中的成效。这篇标志性论文促进了GRUs的飞速发展,它是北美第1个表明CGA使住院的老年医学评定机构(geriatricassessmentunit,GAU)里衰弱老年人的功能得到有效改善的随机对照试验。CGA与康复CGA以小组方式多方面评定老年人在生物医学、社会心理学和环境等方面的需求,以便制定出合适的治疗与随访方案。CGA与康复已有研究证明在医院环境里CGA能改善认知、提高功能水平、防止滞留在休养所、降低再入院率、减少病死率、提高患者的信心及改善患者精神状态,但是关于其效价则报道不一致。CGA与康复GAUs与GRUs都由在老年护理方面训练有素的多学科小组提供康复服务,也都关注临床医学、社会心理和功能问题,并且在工作小组例会上提出治疗方案和康复目标,但在GAU中,重点放在医疗和临床评价上,康复目标只是近期的,而在GRU里,更强调康复和获得最大的功能。CGA与康复老年人功能减退常伴随步态紊乱、平衡失调、抑郁、对家庭环境的不安全感、冠心病、高血压及大小便失禁等,所以专业化的GAUs与GRUs都从多学科角度来完成对衰弱老年人的医学评价。CGA与康复在老年人康复中,某几个方面小小的进步也会带来整体功能的改善,因此,既要关注老年人疾病的治疗,又要关注他们的功能维持与恢复。CGA用于老年康复能够揭示以往未被认识或治疗的新的诊断。尽管许多衰弱老年人的残疾是多因素的,并且伴发疾病,但老年康复能改善其健康和功能状况。住院筛选为了提高老年人的医疗服务效果,提倡对老年康复患者作筛选,应该评价以下衰弱指标:功能残损情况、病情的复杂性、心理功能及社会保障。住院筛选住院老年康复通常选择存在复杂的问题而能受益于康复治疗的患者,排除那些“预后不良”(疾病太不稳定)或“很健康”(适合安慰性护理、能住在家中进行门诊治疗)的患者,以提高成本效益。住院筛选医疗评价是入院前筛选的一个重要组成部分。有研究表明,太宽的筛选标准(如多种用药、精神错乱、跌倒)容易导致长期滞留在休养所、医院及1年内死亡等不良的结果。因此,筛选目标宜为急性病或可治疗的老年综合征的患者。住院筛选除了医疗条件,患者的主观能动性也是评价康复潜能的一个指标。参加老年康复的主观能动性低的患者比主观能动性高的患者的康复潜能小。抑郁会导致患者主观能动性低,结果迟迟不能出院,因此治疗抑郁可增强患者的信心和疗效。住院筛选认知筛选对评价康复潜力也很重要,不能理解指示或记住信息会影响治疗的效果。但近期研究表明一些认知障碍的患者也可以从老年康复中获益。评价工具CGA可通过标准的评价工具来客观地记录身体、认知、情感及功能的状态。Barthel指数和FIM评定是常用的功能评定方法。评价工具改良Barthel指数包括10项ADL,最高分为20分,可用于评价神经和肌肉骨骼残疾患者的功能水平。Barthel指数的运用很方便,其分数与住院时间对应良好,组内和组间可信度高。评价工具FIM以Barthel指数为基础,能有效而敏感地评定老年人功能水平。它评价18个功能活动,每个活动按独立性分为1~7分,涉及自我料理、括约肌控制、移动、运动、交流及社会认知6个方面。评价工具ADL和IADL在CGA与老年康复设施中有详细记载。KatzADL指数使用较为广泛,具有患者和照顾者自行完成的优点,并且简明、可信、有效,但不敏感。一些特殊的功能评定在CGA和老年康复设施中也经常使用,如步态和平衡评价。评价工具BBS是众所周知的评定老年人平衡能力的有效方法,由14个日常生活中所需要的平衡和移动项目组成,每个项目分0~4级,总分56分,分数越高代表功能越好。这个方法易操作、安全、仅需约15min、组内和组间可信度也高。评价工具认知评价是CGA不可缺少的一部分。最有名的认知测试就是Folstein的MMSE,它被公认为是有效、易于操作的,并被Molley等进行了标准化处理。画钟试验也是一种快速有效的认知试验。评价工具评价抑郁症状也有几个常用的方法。老年抑郁量表(GDS)是一个15分的问卷,仅需数分钟就可以由患者自己完成,已证明其在认知完好的老年人中有效且可信。Cornell痴呆抑郁量表对有认知障碍和无认知障碍的患者都适用,且更适用于前者,也易于使用,能充分利用患者的自我评价与照料者的汇报。小组方式的治疗护理大多数文献都主张在老年康复中采取跨学科的小组方式。这一小组主要包括医生、护士、社会工作者、作业治疗师、物理治疗师、语言训练师及心理治疗师。跨学科方式是指共同做决定,共同承担责任,公开交流,共同合作,小组中各专家互相尊重,协调好彼此的角色和任务以完成共同制定的目标。小组方式的治疗护理Covinsky等强调了护士在老年康复小组中的重要性。护士与患者呆在一起的时间比小组中其他成员都长,从而能更直接地评价患者的功能进步和社会心理需要,并能鼓励患者独立活动以防止肌肉失调。小组方式的治疗护理在衰弱老年人的评价中,另一个重要角色就是药剂师。由医生和药剂师共同决定的用药方案是CGA中的一个关键要素,能减少药物间的相互作用和药物对老年患者的副作用。药剂师的建议可以减少总的用药数,减少因药物副作用而造成的再入院率。小组方式的治疗护理小组方式的主要目标是使患者的功能性独立最大化。1项随机对照试验比较了小组方式和传统护理方式,结果小组方式的患者住院时间及1年后医院费用显著减少。小组方式的治疗护理除了评价与治疗,老年医学小组还进行早期出院计划的制定。出院计划应兼顾跨学科小组、患者及其家庭成员3方面,还可以包括小组成员的家访。1项随机对照试验报道,接受作业治疗师家访的患者在随访的1年中,发生跌倒者明显减少。髋部骨折髋部骨折是卫生保健系统一个沉重的负担,其中一个很重要的因素就是它会增加老年患者的伴发病,从而延长住院时间。髋部骨折是老年患者死亡和发病的一个主要原因。许多患者在骨折后功能下降,需要安置进休养所。为了缩短住院及滞留于休养机构的时间,发展了骨科患者的多学科护理模式。脑卒中脑卒中是老年人的常见问题之一。对于55岁以上的患者,年龄每增加10岁,脑卒中的风险就增加1倍。脑卒中的性质和严重程度、开始康复时的残疾情况、认知障碍、感觉缺陷、抑郁、大小便失禁和有无陪护者等都影响着康复治疗的效果。脑卒中脑卒中后的康复比老年康复有更悠久的历史和更深入的研究。1995年出版了脑卒中后康复的指南,在以下领域进行了讨论并建议:脑卒中急性期的康复、康复的筛选、合适设施的选择、康复的具体实施及向社区生活的过渡。营养老年人因许多生理和医学问题而易导致营养失调以及营养不良。居住在社区的老年人会因为营养缺乏而影响免疫功能,增加患病的危险。营养住院的衰弱老年人存在营养问题的可能性更大,疾病引起的紧张会加强分解代谢,造成肌肉蛋白的大量丢失,如果不能补充足够的蛋白质和热量,将会产生营养失调及进一步的肌肉瘦弱。营养从老年机构出院的老年患者中,营养低下是死亡的独立危险因素。但这一因素是可以纠正的。不良的营养状况还导致健康问题及再入院。营养建议:①对衰弱的老年康复患者应进行营养筛选;②营养缺乏的衰弱老年康复患者应补充营养;③对有吞咽困难的衰弱老年康复患者应制定治疗方案和进行饮食干预;④对有严重吞咽困难的老年脑卒中患者,胃造口管饲比鼻胃管饲好;⑤营养补充可有益于存在营养不良危险的老年髋部骨折患者。抑郁抑郁在老年人中非常普遍。大约15%居住在社区的老年患者和15%~25%住休养所的老年患者存在抑郁症状。老年人的抑郁会使病情复杂化,会被多种伴发疾病所掩盖,而且经常缺乏治疗。脑卒中后,抑郁很常见,并导致延迟出院。使用抗抑郁药的患者比未使用的患者的效果好。抑郁抑郁评价被认为是CGA的一部分,对抑郁的评定和治疗也应该是老年康复治疗计划中的一部分。未来的研究重点是抑郁的非药物与/或药物治疗是否有利于老年患者的康复。认知障碍在老年康复治疗中,认知障碍是一个具有挑战性的问题。有研究报道,31%~45%患者存在认知障碍。认知水平低的患者在ADL和步行方面的独立性较差。认知障碍老年康复未来的研究将致力于合理的认知筛选标准和最佳的康复治疗时机。尽管一些研究表明,经过康复治疗后中度认知障碍患者的认知能力的提高在统计学上是有意义的,但还需要更多的研究来证明临床上的意义及疗效的持续时间。老年病常规康复要点一般处理原则1、康复应和急诊抢救同步开始，并贯彻医疗的全过程。2、病情稳定后应立即开始上下肢的被动运动，减少肌肉萎缩并增强肌力，一般每日1～2次，每次5～10min即可。老年病常规康复要点3、病情好转后，可试行起坐、下床、起立和活动，逐步增加活动量，病情较轻者，住院第2日即可起坐，下床步行。4、老年人一般均有心理衰退，或患有痴呆，致残后往往悲观厌世，因此应进行心理治疗和卫生宣教，使之正确了解病情，建立良好卫生习惯，消除对疾病的误解，理解生命在于运动，有信心通过康复战胜疾病。老年病常规康复要点5、老年人康复医疗后的最大难点是疗效退步问题，其原因一是由于增龄多病和功能减退，另一是出院后未能继续康复医疗，近年来各国康复医学界认为，康复特别是老年康复，应做好维持性康复，每周1～2次，以维护疗效。6、要让老年人自己多做生活活动，活动越多越好，家属和陪护在旁监护即可，不必要的代劳反而会适得其反。老年病康复注意事项1、要采取积极态度由于康复医疗对改善功能，提高老年病患者的生活质量(QOL)有积极意义，要对需要进行康复的老年人耐心地说服，包括对家属介绍康复，说明不进行康复就会永久致残，动员其接受康复治疗。特别是对需要长期维持性康复医疗者，更要积极劝说接受治疗。老年病康复注意事项2、对老年人康复要有耐心老年人对于康复，一般既缺乏积极求治的意志，又缺乏合作的耐心，加之心理衰退，耳目失灵，多种疾病使活动不便，往往不能完成规定的康复训练，因此对老年人康复必须要有耐心，尊重老年人在康复中的合理要求和意见。老年病康复注意事项3、要多向老年人宣传“生命在于运动”道理尽