鼻窦炎手术

慢性鼻窦炎手术石家庄市第一医院耳鼻喉科刘辉讲课内容慢性鼻窦炎概念、疾病分类1致病原因、疾病症状、危害23鼻窦炎手术治疗及并发症(重点)4疾病诊断、鉴别及治疗原则概念慢性鼻窦炎的概念鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以又称为鼻-鼻窦炎，鼻-鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦黏膜的炎性病变。症状超过12周的称为慢性鼻窦炎。疾病分类一单纯型慢性鼻窦炎二慢性鼻窦炎伴鼻息肉三多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生疾病分类1、单纯型慢性鼻窦炎1期2期3期单发鼻窦炎多发鼻窦炎全组鼻窦炎2、慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期2期3期单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉致病原因急性鼻窦炎阻塞性病因牙源性感染鼻窦解剖因素全身性因素慢性鼻窦炎致病原因致病菌毒力强外伤和异物致病原因1、急性鼻窦炎：多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。致病原因2、阻塞性病因：鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。致病原因3、致病菌毒力强：某些毒力较强的致病菌，多数为混合感染，化脓性球菌多见，其次为杆菌以及厌氧菌。如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。致病原因4、牙源性感染：因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。致病原因5、外伤和异物：如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。致病原因6、鼻窦解剖因素：由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。致病原因7、全身性因素：包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。鼻窦炎的临床表现1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味；（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致；（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛；（4）嗅觉减退或消失；（5）视功能障碍：注意蝶窦病变。鼻窦炎的临床表现疾病危害影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状。疾病危害严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。诊断主要症状：1、鼻塞；2、流粘性或黏脓性分泌物。次要症状：头面部疼痛、嗅觉障碍。症状头面部疼痛、嗅觉障碍。鼻塞流粘性或黏脓性分泌物1、症状诊断鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有粘脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。2、体征鼻内镜检查诊断2）影像学检查：鼻窦CT扫描；有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。3、辅助检查疾病鉴别主要与引起头痛的其他疾病相鉴别，如偏头痛、颅内肿瘤；因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别，如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断可以明确之。慢性鼻窦炎治疗原则对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗(包括局部和全身应用)，在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。慢性鼻窦炎治疗1、糖皮质激素鼻用糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；全身糖皮质激素：主要用于伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎，短期减量口服抗生素。2、抗菌药物根据细菌培养和药物敏感实验结果选择敏感的抗生素，疗程不超过2周。慢性鼻窦炎治疗3.血管收缩剂：能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂使用不超过7天，会有引起继发药物性鼻炎之虞。4.粘液促排剂：在标准的治疗方法上加入粘液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。慢性鼻窦炎治疗5.上颌窦穿刺冲洗6.置换法：慢性全鼻窦炎慢性鼻窦炎治疗6、抗过敏药物对伴有变应性鼻炎和哮喘的患者，口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂，不少于4周。7.中医中药：以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则8.理疗：一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。9.慢性鼻窦炎手术治疗（1）（2）（3）（4）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。经药物治疗症状改善不满意。出现颅内、眶内等并发症。慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：慢性鼻窦炎手术治疗1)鼻内镜下鼻窦手术：为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。慢性鼻窦炎手术治疗功能性鼻内镜外科技术应用鼻内镜下鼻窦手术：鼻内镜下筛窦、上颌窦、额窦、蝶窦开放术、鼻中隔矫正术及鼻甲部分切除术等。FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式①切除钩突FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式②开放/切除前组筛窦FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式③开放上颌窦自然口FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式④开放/切除后组筛窦FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式⑤开放蝶窦FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式⑥开放额窦FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式⑦术腔填塞FESS手术方法2、从后向前法：即Wigand术式先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛窦、额窦和上颌窦开放手术。该术式适用于有前期手术史，鼻腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯开放蝶窦等影像引导定位手术（导航手术）image-guidedsurgery慢性鼻窦炎手术治疗2)其他手术还有：上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术）等。鼻内镜手术并发症鼻部并发症：鼻中隔穿孔空鼻综合症术腔粘连眼部并发症：鼻泪管阻塞眼球运动障碍斜视、复视视力障碍眼睑皮下皮肿眶内出血眶内炎性假瘤颅底颅内并发症：脑脊液鼻漏颅内感染硬脑膜下血肿颅内出血气脑颈动脉破裂术后术腔黏膜的转归阶段划分第一阶段：术腔清洁或干燥阶段。出现在术后1~2周，由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜，黏膜处于反应性水肿状态，在10天以后术腔较为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓。第二阶段：黏膜转归竞争阶段。出现在术后3~10周，术腔再次出现水肿,这种水肿主要是由于淋巴引流障碍所致。囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，这种状态称为“去黏膜化反应”。纤维结缔组织增生和黏连也在此阶段发生。与此同时，黏膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。第三阶段：上皮化完成阶段。上皮化在术后1~2周即已开始，并贯穿第2阶段，但仅有少部分病例可在4~5周完成上皮化，多数在10周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在15周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。术后术腔黏膜转归阶段处理原则1.用含有抗生素和糖皮质激素的低黏性涂膏或涂胶可以加速黏膜上皮再生；2.含酶制剂灌洗窦腔,可分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂,促进创面的清洁和愈合过程；3.生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能；4.一些非卤化糖皮质类固醇水剂喷鼻具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长；5.吉诺通有助于粘稠分泌物的稀化，增强纤毛系统的清除功能；6.细致的清理技术非常重要,清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大和撕扯动作；可使用锐利刮匙、电动切割器，也可以使用微波、射频或激光;7.没有必要经常进行清理，出院后每周检查一次即可。疾病预后在药物、手术治疗下大多数病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。换药后情况