脑血管病案例分析

脑血管病案例分析第一节概述（相关知识复习）第一节概述（一）脑血管病的概念指由各种急、慢性脑血管病变所引起的脑部疾病。脑卒中（Stroke）则是指急性局限性或弥漫性脑功能缺损的脑血管性临床事件。第一节概述脑卒中高致残率高死亡率高复发率高发病率第一节概述（二）急性脑血管病的分类（临床）1.出血性:(1)脑出血(2)蛛网膜下腔出血2.缺血性:(1)脑梗死:脑血栓形成•脑栓塞•腔隙性脑梗死(2)短暂性脑缺血发作（TIA）第一节概述（三）脑的血液供应脑的血液供应来自：•两条颈内动脉（前循环）•两条椎动脉（后循环）第一节概述（四）脑血管病的危险因素1.年龄与性别2.家族史3.血压的改变4.心脏疾患5.动脉硬化6.糖尿病7.高血脂8.血液学改变8.高同型半胱氨酸血症10.其他（吸烟、过量饮酒、肥胖、某些药物等）第二节缺血性脑血管病TIA脑梗死脑栓塞第二节缺血性脑血管病（一）TIA(短暂性脑缺血发作)TIA是脑动脉一过性供血不足，导致短暂发生的局灶性脑功能障碍，出现相应的症状和体征，一般持续数秒钟至数十分钟，在24小时之内可完全恢复，但可反复发作。TIA是脑卒中的危险信号（约1/3—2/3的病人发展为脑梗死）。第二节缺血性脑血管病1.病因和发病机制：①微栓塞：动脉粥样硬化斑块及附壁血栓碎屑脱落造成微栓塞。②血流动力学改变：血压降低或心衰时，原代偿不能维持。③脑血管狭窄、痉挛或受压：如椎A硬化，颈椎骨质增生，转颈时椎A受压。④其它：盗血、血液成分改变等。第二节缺血性脑血管病2.临床表现①颈内A系统TIA：发作性偏瘫、单瘫，偏身感觉障碍，失语。可有一过性的失明。②椎－基底A系统：常见发作性眩晕、呕吐。可出现复视、共济失调、交叉性瘫痪及皮质性视野缺损。临床少见：1）跌倒发作2）短暂性全面遗忘症第二节缺血性脑血管病3.辅助检查：①CT、MRI：脑内多无异常②TCD、B超：脑动脉血流速度改变；颈部大血管狭窄，心脏附壁血栓③DSA、MRA：明确血管狭窄情况第二节缺血性脑血管病4.诊断和鉴别诊断TIA的诊断主要根据病史。鉴别诊断1)局限性癫痫2)内耳眩晕症（美尼耳氏病）3)低血糖第二节缺血性脑血管病患者男性,64岁。12小时前回家途中行走时突发右下肢无力,约5分钟后自行缓解,步行回家。回家后又先后发作上述症状3次。案例(一)第二节缺血性脑血管病应想到的疾病病史已给我们的信息：老年男性突然反复发作性右下肢无力，3-5分钟可自行缓解。TIA？脑梗死？癫痫？低血糖？第二节缺血性脑血管病应了解哪些相关病史？1）发作时神志是否清楚？有无肢体抽搐？2）既往有无高血压、糖尿病、高脂血症病史？3)每次发作后肢体是否能完全恢复？4）发作时有无头痛、头晕、心悸、出汗？……第二节缺血性脑血管病体检的重点：1)血压2)心脏听诊3)颈部血管有无杂音4)神经系统检查第二节缺血性脑血管病需要给患者做那些辅助检查?1）心电图2）血糖测定……?第二节缺血性脑血管病5.处理原则：•未经治疗的患者约1/3以后发展成脑梗死。•病因治疗：血压、心脏、血液异常等•药物治疗：抗凝治疗抗血小板聚集剂其他：扩张血管、钙离子拮抗剂、中药外科治疗第二节缺血性脑血管病（二）脑梗死指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。占全部脑卒中的80％。其中脑血栓形成约占45%。第二节缺血性脑血管病1.病因和发病机制（1）动脉管壁病变①动脉粥样硬化致管腔狭窄、血栓形成②动脉壁炎症，血管畸形，外伤（2）血液成分改变及血液流变学异常血液粘稠度增高、凝血机制异常、高凝状态。（3）血管痉挛及其他原因第二节缺血性脑血管病2.临床表现：一般特点：患者以中老年为主，多有高血压、动脉硬化病史；静态起病，病前可有TIA；症状在数小时至数天逐渐加重；多数患者有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统体征，而全脑症状轻。第二节缺血性脑血管病个体的症状、体征依受累血管而定，如：（１）颈内动脉血栓：①临床可无症状。②进展型或完全型卒中：常见对侧偏瘫，优势半球有失语。③出现一过性同侧视力障碍，Horner征。第二节缺血性脑血管病（2）大脑中动脉血栓：①主干：对侧三偏征，优势半球失语。大面积梗塞病情危重。②皮层支：对侧偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重。优势半球出现失语。③深穿支：内囊受累，出现对侧偏瘫和感觉障碍。第二节缺血性脑血管病（3）大脑前动脉：①近端：可无症状②远端皮质支：对侧下肢运动、感觉障碍，排尿障碍。深穿支：对侧中枢性面、舌及上肢轻瘫（4）椎基底动脉（主干或分支）可出现以下症状：眩晕、眼震、复视、眼球运动障碍、皮层盲、吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉瘫痪、四肢瘫痪、意识障碍等。第二节缺血性脑血管病后循环梗死完全前循环梗死腔隙性梗死部分前循环梗死脑梗死的临床分型（OCSP分型)第二节缺血性脑血管病3.辅助检查：CT：边界模糊的低密度病灶（多24h）。MRI：早期可缺血病灶，6～12小时后，T1低信号、T2高信号梗死灶。MRA、CTA、DSA（显示病变血管情况）TCD、B超第二节缺血性脑血管病（三）脑栓塞指各种栓子随血循环进入脑动脉，造成相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。1.病因：•心源性：最常见。•非心源性：大动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，其它原因有空气栓塞，脂肪栓塞，脓栓，癌栓，寄生虫卵栓塞等。第二节缺血性脑血管病脑栓塞多见于颈内动脉系统。病理改变与动脉粥样硬化性脑梗塞相似。2.临床表现•发病年龄不一，起病急骤。•可有癫痫发作。•可有程度不同的意识障碍。•出现相应的神经功能缺损症状。第二节缺血性脑血管病患者，男性,66岁。2小时前乘凉时感右侧肢体麻木、无力，一小时前家人发现其讲话吐字不清，立即来社区医疗中心就诊。案例（二）第二节缺血性脑血管病应了解哪些相关病史？1）发作时有无头痛、呕吐？2）既往病史询问：•高血压、心脏病病史•糖尿病、高脂血症病史•吸烟、饮酒史•心脑血管病家族史……第二节缺血性脑血管病设：•查体：血压150/90mmHg，肥胖体形。•神志清楚，语言含混不清。心肺腹检查未见异常。伸舌向右偏斜。还应做哪些必要的检查？第二节缺血性脑血管病颈部血管情况：有无杂音？神经系统检查：•患者瘫痪情况•有无感觉障碍•脑膜刺激征第二节缺血性脑血管病初步诊断？•急性脑血管病脑梗死可能性大•高血压病2级•高脂血症第二节缺血性脑血管病请：提出初步处理意见并根据结果提出治疗建议（1）评估：有无低血糖、心脏情况（2）立即转上级医院（3）检查：头CT第二节缺血性脑血管病（四）缺血性脑血管病的治疗：1.内科综合治疗：2.抗脑水肿3.改善脑循环（1）溶栓治疗：•超早期（发病3小时之内），首选r-tPA。•发病3-6小时之内，可行溶栓，但病人选择应更严格。第二节缺血性脑血管病（2）降纤治疗•早期选用，高纤维蛋白元血症者•严格掌握适应症、禁忌证（3）抗凝治疗•用于心源性栓塞•预防深静脉血栓和肺栓塞•易栓症患者第二节缺血性脑血管病（4）抗血小板聚集药（5）扩容（6）中药4.脑保护剂（缺乏确切证据）5.外科治疗6.介入治疗7.康复治疗第三节脑出血脑实质出血脑室出血蛛网膜下腔出血第三节脑出血（一）病因1.高血压、动脉硬化2.颅内动脉瘤破裂（先天性、动脉硬化性）3.脑动静脉畸形出血4.脑淀粉样变性5.药物6.瘤卒中第三节脑出血(二）出血性脑血管病的临床表现•共同点：（1）多数病人有高血压病史（2）动态起病，部分病人有诱因（3）发病突然，头痛、呕吐、血压高，意识障碍多见。•出血部位:80%位于大脑半球•常见部位：基底节附近Hemorrhageinbasalgangliaarea第三节脑出血•不同点：临床表现依出血部位、出血量大小而定。1.脑出血：▲内囊出血（典型）：双眼向病灶侧凝视，“三偏征”；严重者有意识障碍，高热。▲丘脑出血：意识障碍明显，病灶对侧运动、感觉障碍，高热、应激性溃疡。第三节脑出血▲脑桥出血(大量)：意识障碍，四肢瘫，双瞳孔缩小，双眼向瘫痪侧凝视，呼吸衰竭，高热其他：颅神经损害，肢体瘫痪，共济失调，构音障碍等。▲小脑出血：头痛、眩晕、共济失调。第三节脑出血2.蛛网膜下腔出血1）临床表现突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，出现脑膜刺激征；少数病人可有精神症状、癫痫发作，出现一侧动眼神经麻痹，自主神经障碍，病理反射。多无肢体瘫痪。第三节脑出血（三）辅助检查1.CT（首选）2.MRI/MRA或DSA（明确病因）3.腰穿检查（用于少量蛛网膜下腔出血）第三节脑出血第三节脑出血（四）诊断及鉴别诊断脑实质出血须与脑血栓或脑栓塞鉴别蛛网膜下腔出血须与其他原因的头痛鉴别第三节脑出血女性，61岁，外出扫雪时突发头痛，左侧肢体活动不灵，立即被同伴送到社区医疗中心就诊。案例（三）第三节脑出血应了解哪些相关病史？1）发病以来有无恶心、呕吐？（呕吐物颜色？）2）既往病史询问：•有无高血压病史•吸烟、饮酒史•有无脑卒中病史；心脑血管病家族史……第三节脑出血设：•查体：血压180/100mmHg。•神志清楚，言语流利。痛苦表情。双肺听诊未见异常。•左上下肢肌力3级。还应做哪些必要的体检？第三节脑出血心脏情况：有无杂音？双下肢有无水肿？神经系统检查：•患者颅神经有无损害？•有无感觉障碍•脑膜刺激征第三节脑出血初步诊断？•急性脑血管病脑出血可能性大•高血压病3级第三节脑出血请：提出初步处理意见。并根据结果提出治疗建议。（1）立即转上级医院，交待转院风险（2）检查：头CT第三节脑出血男性，23岁，2小时前看电视时突发剧烈头痛、呕吐，神志清楚。家人送诊。案例（四）第三节脑出血病史方面还应关注哪些？1）头痛的部位、性质、持续时间，有无诱因2）伴随症状（呕吐，发热…)3）既往病史询问：•有无类似发作，癫痫病史•有无高血压病史，外伤史，血液病…•吸烟、饮酒史，长期服用某些药物史•有无脑卒中家族史……第三节脑出血体格检查应重点关注哪些？1）生命体征（血压、呼吸）2）意识情况3）神经体统检查：•颅神经、四肢肌力、病理反射、脑膜刺激征……第三节脑出血初步诊断？•蛛网膜下腔出血？血管畸形？初步处理和建议•安静卧床，监测生命体征•联系转上级医院，交待转院风险检查：头CT处理：脱水、降颅压第三节脑出血（五）治疗1.基础治疗：保持安静，防止再出血；降颅压，减轻脑水肿；调血压，改善循环；加强护理，防治并发症。原则：•在基础治疗的基础上，根据出血量和出血部位决定治疗方案。2.外科手术治疗第三节脑出血（六）关于蛛网膜下腔出血1.有条件的医院应由神经外科首诊。2..辅助检查首选CT，腰穿须谨慎。3.除一般处理外，应注意防止脑血管痉挛；再出血和脑积水。4.尽可能做血管造影检查。小结:急性脑卒中的院前处理1.院前脑卒中的识别:突然起病,出现以下症状:①一侧肢体麻木或无力②一侧面部麻木或口角歪斜③言语不轻或言语理解困难④双眼向一侧凝视⑤单眼或双眼视力丧失或视物模糊⑥眩晕伴呕吐⑦以往少见的严重头痛或呕吐⑧意识障碍或抽搐小结:急性脑卒中的院前处理2.现场处理(1)获取简要病史症状开始的时间?近期患病情况?近期用药史?既往病史?小结:急性脑卒中的院前处理(2)评估与急救呼吸和循环,保持气道通畅,建立静脉通道评估并观察心脏情况吸氧评估有无低血糖注意:勿将血压降得过低;勿大量静脉输液;勿给非低血糖患者大量输注葡萄糖液体小结:急性脑卒中的院前处理进行简要的评估和急救后尽快将患者转到附近有条件的医院(能24小时进行头CT检查)进一步检查治疗!