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脑血管解剖与造影讲者：曹文杰脑血管DSA读片•4根血管：左右颈内动脉，左右椎动脉•4个时期：动脉早期，动脉期，毛细血管期，静脉期（由左至右）•2个位相：冠状位，矢状位。脑供血动脉起始段•左颈动脉发自主动脉弓；左椎动脉发自左锁骨下动脉•右颈动脉发自无名动脉；右椎动脉发自右锁骨下动脉主动脉弓CTA和MRA成像Quiz1活动后头晕伴发作性左侧肢体无力4天锁骨下动脉支架成形术术后狭窄和盗血明显改善颈总动脉分叉部位•颈总动脉分叉于甲状软骨水平，相当于颈椎3，4节段•是斑块及狭窄形成的好发部位•存在颈动脉小体及颈动脉窦颈内动脉分段C1：颈段C2：岩段C3：海绵窦段C4：颅内段C4-Op.眼动脉段C4-Co.后交通动脉段C4-Ch.脉络膜动脉段颈内动脉分支•颈段•岩段颈鼓室动脉翼管支鼓膜支•海绵窦段脑膜垂体干海绵窦下外侧干包膜动脉破裂孔返动脉•脑段眼动脉垂体上动脉后交通动脉脉络膜前动脉海绵窦段1.颈内动脉海绵窦段2.动眼神经3.滑车神经4.展神经5.三叉神经节6.眼神经7.上颌神经8.脑膜垂体动脉CASE颈内动脉海绵窦瘘（CCF）•女性，19岁•车祸外伤后右眼肿胀39天入院•PE：GCS15’，右眼海绵窦综合征全脑血管造影右侧颈内动脉海绵窦瘘，通过岩下窦及眼静脉引流瘘口完全栓塞眼动脉眼动脉MRA后交通动脉1.后交通动脉2.大脑后动脉3.小脑上动脉4.颈内动脉5.大脑前动脉6.丘脑穿动脉7.四叠体动脉8.脉络膜后动脉9.滑车神经10.中脑11.小脑幕12.基底动脉13.动眼神经14.大脑中动脉PComA平均有8支分支CASE后交通动脉瘤•57岁，♂•2011行头颅CTA偶然发现L-PComAN•既往有HP史十余年双微导管填塞脉络膜前动脉脉络膜前动脉闭塞后可能产生下列症状：•对侧偏瘫，偏身感觉障碍(出于大脑脚，内囊后肢2／3)•对侧偏盲(视放射、视束和外侧膝状体)•AChA与附近C4、PCA、PComA和MCA的分支有交叉•结扎后可改善PD（1952.Cooper)•出生时动脉受阻可导致海马硬化大脑前动脉Heubner回返动脉•分布于尾状核和豆状核及内囊前肢，并发出1-2皮层支分布眶回内侧皮质•闭塞后症状：⑴额叶性共济失调（内囊前肢额桥束损害）⑵对侧面肌，舌肌，上肢瘫痪前交通动脉•发出2-4个下丘脑支分布于下丘脑视前区，视交叉，结节和漏斗，还有胼胝体正中动脉•闭塞后可引起精神症状及电解质紊乱CaseSAH合并AcoA•患者，男性，52岁•主诉：突发性头痛12小时•CT：蛛网膜下腔出血•CTA、DSA：右侧前交通动脉瘤，瘤体7.5*9.5mm前交通动脉瘤介入栓塞术大脑前动脉大脑前动脉1.眶额动脉2.额极动脉3.额前内侧动脉4.额中内侧动脉5.额后内侧动脉6.旁中央动脉7.顶内侧动脉8.胼胝体动脉9.胼周动脉124356789大脑中动脉分段大脑中动脉1.颈内动脉2.内侧豆纹动脉3.外侧豆纹动脉4.脉络膜前动脉5.外侧眶额动脉6.颞干7.上干8.下干大脑中动脉M3，M41.外侧眶额动脉2.中央沟前动脉3.前额动脉4.中央沟动脉5.顶前动脉6.顶后动脉7.角回动脉8.颞枕动脉9.颞后动脉10.颞中动脉11.颞前动脉12.颞极动脉大脑中动脉皮层支12.外侧眶额动脉13.中央沟前动脉14.中央沟动脉15.顶前动脉16.顶后动脉17.角回动脉18.顶枕动脉19.颞后动脉20.颞中动脉21.颞前动脉22.颞极动脉CASE急性脑梗塞动脉内取栓•39ymale•Suddenonsetwitharightsideweaknessandaphasia(7:30am)•Onsettodoortime5.5hr(1pm)•BaselineNIHSS12•Cleanhistory基线灌注CT：半暗带与梗死核心体积不匹配（1.2）取栓前(1:40pm)SolitaireFRStentriever—可能是最好的•RoyalMelbournHospital•2010-2011•ivtPA+Solitaire•N=51Finalimage:TICI2bFinishedat2:50pm24hrDWI24hNIHSS4颈外动脉1.颞浅动脉顶支2.颞浅动脉颞支3.颞浅动脉4.脑膜中动脉5.面横动脉6.耳后动脉7.上颌动脉8.腭升动脉9.面动脉10.枕动脉脑膜支11.枕动脉外侧支12.枕动脉颊肌支13.咽升动脉14.枕动脉肌支15.枕动脉16.颈外动脉脑静脉系统1.上矢状窦2.下矢状窦3.大脑大静脉（Galen）4.直窦5.窦汇6.横窦7.乙状窦8.岩下窦9.海绵窦10.额前静脉11.上吻合静脉（Troland）12.中央沟静脉（Rolando）13.枕静脉14.侧裂静脉15.透明隔静脉16.邱纹静脉17.静脉角18.大脑内静脉19.基底静脉（Rosenthal）20.脑室下静脉21.后胼周静脉1.上矢状窦2.下矢状窦3.大脑大静脉（Galen）4.直窦5.窦汇6.横窦7.乙状窦8.岩下窦9.海绵窦10.额前静脉11.上吻合静脉（Troland）12.中央沟静脉（Rolando）13.枕静脉14.侧裂静脉15.透明隔静脉16.邱纹静脉17.静脉角18.大脑内静脉19.基底静脉（Rosenthal）20.脑室下静脉21.后胼周静脉CASE右侧半球持续性水肿•患者，男性，65岁•主诉：左侧口角流涎2月余，左侧肢体无力12天•查体：左侧肢体轻偏瘫•CT示：右侧额顶叶脑出血伴大片低密度影”•MRI见“右侧大脑半球额颞顶叶大片T1WI低信号，T2W高信号，增强后病灶边缘轻度强化”硬脑膜动静脉瘘（DAVF）介入栓塞术后水肿消退治疗后二个月后大脑后循环•脑干（延髓、脑桥、中脑）•小脑•丘脑•其它大脑后动脉供应区域椎动脉•椎动脉分支⑴V1，V2段：脊髓支⑵V3段：肌支，神经根支，脑膜后动脉⑶V4段：肌支⑷V5段：①脑膜前支②脑膜后支③脊髓后动脉④小脑后下动脉⑤脊髓前动脉⑥延髓动脉小脑后下动脉基底动脉⑴小脑前下动脉内听动脉⑵脑桥支旁正中动脉短回旋动脉长回旋动脉⑶小脑上动脉上蚓支半球支小脑前下动脉小脑上动脉PICA外侧支PICA中央支AICASCA外侧支SCA中央支延髓供血分布前内侧血供:脊髓前动脉(I,II,III)脊髓前动脉和椎动脉(IV)前外侧血供:脊髓前动脉和椎动脉(I,IV)脊髓前动脉和小脑后下动脉(II,III)外侧血供:小脑后下动脉(I,II,III)椎动脉(IV)后侧血供:脊髓后动脉(I,II)小脑后下动脉(III,IV)1.椎体束,2.内侧丘系,2’.内侧纵束，3.脊髓丘脑束，4.脊髓三叉束和核团，5.薄束和楔束核，6.孤束核，7.迷走背核8.舌下神经核，9.下橄榄核，10.小脑下脚，11.前庭核延髓梗塞B，延髓外侧梗塞（LMI）：75%归因于椎动脉闭塞，导致PICA开口处闭塞病灶局限于PICA少见A，延髓内侧梗塞（MMI）：椎动脉或脊髓前动脉延髓梗死延髓外侧梗死LMI延髓内侧梗死MMIWallenbergJacksonDéjerineLMI典型症状和体征•步态共济失调是最常见的首发表现，常伴眩晕，恶心呕吐(起病1-3天内)•急性期可有呕血•累及外侧延髓的头端部分，吞咽困难更明显•25%有呃逆，常在起病后一段时间出现，几天内缓解•同侧面部疼痛，持续性或阵发性，眼睛周围最明显？•仅前3项体征也可见于脑桥外下侧梗塞（AICA或短回旋动脉），同侧声带和咽喉肌麻痹（疑核受累）有助于定位于延髓外侧•Skewdeviation:病侧眼球向下？•同侧面瘫：轻中度•20-25%合并小脑梗死共济失调麻木吞咽困难眩晕恶心-呕吐构音困难头痛复视或视物模糊声嘶面部疼痛呃逆LMI感觉症状和体征A+B:34(26%)B+C:32(25%)B:27(21%)A+B+C:18(14%)A:13(10%)无感觉障碍:5(4%)Kimetal.Neurology,1997CASE男，57岁，右侧肢体麻木无力3天入院共济失调麻木吞咽困难眩晕恶心-呕吐构音困难头痛复视或视物模糊声嘶面部疼痛呃逆MMI病变类型基底动脉脑桥支↙↑↘桥脑的供血动脉旁正中支短回旋支长回旋支脑桥支供血区域与综合征脑桥基底内侧综合征（Fovillesyndrome)脑桥基底外侧综合征（Millard-Gublersyndrome)脑桥被盖综合征（Raymond-Cestansyndrome)桥脑梗死旁中央动脉短回旋动脉FovilleMillard-GublerRaymond-Cestan长回旋动脉QUIZ桥脑哪个层面的腹侧梗死容易引起进展性的肢体肌力下降?A上部B中部C下部中脑的血供前中组：大脑后动脉（11、12）前外侧组：四叠体动脉、脉络膜后内侧动脉（11）；四叠体动脉、脉络膜后内侧动脉、脉络膜前动脉（12）外侧组：四叠体动脉（11）；四叠体动脉，脉络膜后内侧动脉，大脑后动脉（12）后侧组：小脑上动脉、四叠体动脉（11）；四叠体动脉、脉络膜后内侧（12）中脑梗死动眼神经麻痹上下视辐辏麻痹红核（Claude’s)椎体束（Weber’s)黑质（Benedict’s)大脑脚幻觉Peduncularhallucinosis四叠体+riMLF（Perinaud’s)1.生动的视幻觉2.失眠3.傍晚出现4.有自知力5.无精神异常其他riMLF:rostralinterstitialnucleusofthemediallongitudinalfascicle内侧纵束头端间质核•结节丘脑动脉：发自PCoA，供应前内侧和前外侧丘脑•丘脑穿动脉：发自PCA-P1，供应后内侧丘脑•丘脑膝状体动脉：发自PCA-P2，供应腹外侧丘脑、丘脑枕。•脉络膜后动脉：发自PCA-P2，供应丘脑枕、后侧丘脑、膝状体•脉络膜前动脉：发自ICA，供应腹外侧丘脑表面丘脑的血供丘血管脉络膜后动脉丘脑穿动脉丘脑膝状体动脉结节丘脑动脉大脑后动脉分支（冠状位）大脑后动脉（矢状位）1.中央内侧动脉2.丘脑穿动脉3.后交通动脉4.旁正中动脉5.短回旋动脉6.四叠体动脉7.丘脑膝状体动脉8.脉络膜后内侧动脉9.脉络膜后外侧10.颞下前动脉11.颞下中动脉12.颞下后动脉13.胼胝体背侧动14.顶枕动脉15.距状沟动脉Quiz哪些血管发生了梗塞？谢谢