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护理查房血液科N30病区2016.7LOREMIPSUMDOLOR病史汇报：患者，罗向林，男，28岁，因“乏力伴牙龈出血一天”6-30晚急诊收入院。患者青年男性，既往体键，否认肝炎、糖尿病、高血压等疾病史。入院血常规示WBC1.0*10^9/L,HB99g/L,PLT19*10^9/L,遵医嘱予一级护理、软食、止血药物应用。7-02患者骨髓细胞学检查示急性早幼粒细胞白血病，遵医嘱予亚砷酸、VA酸诱导缓解，同时予保肝护胃药物应用，同日下午患者出现头痛症状，无恶心呕吐，头颅CT未示明显异常，遵医嘱予甘露醇降颅压处理，患者入院以来情绪低落，乏力明显饮食睡眠尚可。LOREMIPSUMDOLOR身体评估：T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作。面色、结膜、口唇苍白，皮肤粘膜散在瘀点瘀斑。胸骨下段无明显压痛。全身浅表淋巴结未及，肝脾未及，四肢关节活动尚可。实验室检查：WBC1.0×109/L，HB99g/L,PLT19*10^9/L急性白血病概念急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。LOREMIPSUMDOLOR1．急淋：L1型；L2型；L3型；L1型，原始淋细胞体积较小，直径≤12µm，胞浆少，此型预后较好L2型，原始淋巴细胞较大以大细胞为主，直径12µm，形态不很一致；L3型，原淋巴细胞形态较一致，以大细胞为主，细胞内有明显的空泡，胞浆嗜碱性，染色深。LOREMIPSUMDOLOR2．急非淋又分为7亚型：M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病。临床表现急缓不一急：急突然高热，严重出血慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止一、贫血：常为首发症状，呈进行性加重。原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。LOREMIPSUMDOLOR二、发热：最常见的症状低热：白血病本身可以高热：往往提示感染浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎深部：肺感染肛周炎，肛旁脓肿致病菌：常见革兰阴性杆菌三、出血：表现为皮肤黏膜出血或内脏出血，40%为早期表现M3：可并发DIC死于出血者62.24%，其中87%为颅内出血原因：血小板减少及功能障碍、凝血因子减少、白血病细胞浸润及继发DIC。紫癜出血点LOREMIPSUMDOLOR四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾大淋巴结肿大：急淋多见纵隔淋巴结肿大：T细胞急淋白血病肝、脾大：轻、中度巨脾：慢粒急变（二）骨骼和关节胸骨下端压痛关节、骨骼疼痛：儿童多见骨骼剧痛：骨髓坏死LOREMIPSUMDOLOR（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，granulocyticsarcoma）常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复视或失明（四）口腔和皮肤：牙龈增生肿胀：M4、M5蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫兰色结节）LOREMIPSUMDOLOR五、中枢神经系统白血病（CNS-L）化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生各个时期，常发生缓解期。髓外复发的根源。急淋常见（儿童尤甚）CNS-L临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷LOREMIPSUMDOLOR（六）睾丸（浸润）多为一侧性，无痛性肿大多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源（七）其它器官浸润心、肺、消化道、泌尿道等实验室检查一、血象：WBC↑（多数），原始或幼推细胞30%-90%，甚至95%高血细胞白血病：WBC100×109/L白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少（低者10×109/L）LOREMIPSUMDOLOR二、骨髓像:1.增生活跃，主要是白血病性原始细胞30%（占非红系)“裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留少量成熟粒细胞2.幼红细胞3.巨核细胞急性早幼粒细胞性白血病Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.诊断要点持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血象中白细胞计数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的30％以上，一般可作出诊断。进一步作形态学、细胞化学、免疫学、·染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。治疗要点一．对症支持治疗(1)高白细胞血症的紧急处理：单采清除过高的白细胞(2)防治感染：(3)改善贫血：严重贫血者给予吸氧，输浓缩红细胞，维持Hb80g／L。(4)防治出血：血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板20×109／L。LOREMIPSUMDOLOR（5）防治高尿酸血症肾病白血病细胞大量破坏→血、尿尿酸↑→肾小管阻塞→高尿酸血症肾病少尿无尿急性肾功衰竭处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1TidPO如有少尿、无尿→急性肾衰处理（6）维持营养补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，易消化食物LOREMIPSUMDOLOR二、化学药物治疗（化疗）诱导缓解治疗：从化疗开始到完全缓解阶段。目的是迅速大量消灭白血病细胞，恢复正常造血，使病人症状体征消失，血象骨髓象恢复正常，达到完全缓解(CR)。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。缓解后治疗：其目的是消灭提内残存的白血病细胞，防止复发。延长环节期和无病生存期LOREMIPSUMDOLOR三、中枢神经系统白血病的治疗鞘内注射及头颅脊髓放疗四、睾丸白血病治疗：放疗五、造血干细胞移植：自体移植异体移植骨髓移植外周血干细胞移植同胞间移植无关供者移植一.潜在并发症：出血护理结局：血液凝固（0409）定义:正常时间内血液凝固的程度。度量尺度n—1=极重度2=重度3=中度4=轻度5=无指标：040904瘀点040916瘀斑040917紫癜040922牙龈出血开始时：3预期目标：5一.潜在并发症：出血护理措施：1、出血预防（4010）定义：减少导致高危险性病人出血的刺激因素。护理活动：密切监测病人的出血情况，监测有无持续性，出血的症状和体征。监测凝血指标，包括PT、APTT、血小板计数等，监测生命体征，急性出血期嘱病人卧床休息，适当时予输血，如血小板及新鲜冰冻血浆，使用软毛刷刷牙，合理安排侵入性治疗，适当时预防便秘，指导病人和家属出血的症状及采取的适当措施。一.潜在并发症：出血2、减少出血：（4020）定义：在出血期减少血液的流量。护理活动:确认出血原因，密切监测病人的出血情况，适当时直接按压出血部位或给予加压包扎，监测出血量及性质，如有血肿，监测血肿的大小和性质，监测凝血指标，保持静脉通路通畅，适当时给予输血，指导病人限制活动，指导病人及家属出血的症状及应采取的措施。二.活动无耐力：与血红蛋白低有关护理结局：1.活动耐力（0005）定义：在日常活动中对体力消耗性运动的生理反应。度量尺度a—1=极度受损2=重度受损3=重度受损4=轻度受损5=无受损指标：000502活动时的脉率000503活动时的呼吸频率000518进行日常活动的容易度000514活动时的说话能力开始时：3预期目标：5二.活动无耐力：与血红蛋白低有关2.自理：日常生活活动（0300）定义：借助或不借助辅助设施能独立完成基本的体力活动或个体照顾活动的能力。度量尺度a—1=极度受损2=重度受损3=重度受损4=轻度受损5=无受损指标：030001进食030002穿衣030003如厕030004沐浴030005梳理030006卫生030007口腔卫生030008走路开始时：3预期目标：5二.活动无耐力：与血红蛋白低有关护理措施：协助自理（1800）定义：协助他人执行日常生活活动。护理活动：监测病人的自理能力监测病人在执行个人卫生、穿着、修饰、如厕及进食时所需的辅助工具提供治疗性的环境，确保病人有温馨、放松、私密和个性化的体验为病人提供所需的个人用品，如牙刷、香皂等提供协助直到病人能够完全自理鼓励病人在力所能及的范围内执行一般日常生活活动鼓励病人独立，但当病人不能自理时要给予帮助教育家属鼓励病人独立，并只在病人不能自理时才予以协助三.潜在并发症:感染护理结局：感染严重程度（0703）定义：感染和相关症状的严重程度。度量尺度n—1=极重度2=重度3=中度4=轻度5=无指标：070307发热070330体温不稳定070311不适070332食欲不振070320血培养有微生物生长开始：3预期目标：5三.潜在并发症:感染护理措施;1.控制感染（6540）定义：减少感染源的侵入与传播护理活动：鼓励病人加强营养的摄入适当鼓励液体摄入鼓励病人多休息适当时给予抗生素治疗适当时给予免疫抑制治疗按照医嘱指导病人正确使用抗生素教会病人及家属感染的症状及体征，以及何时应向医务人员报告指导病人及家属如何避免感染。三.潜在并发症:感染2.预防感染（6550）定义：预防和早期发现高危病人的感染护理活动:监测全身或局部感染的症状和体征监测粒细胞计数、白细胞计数和分类计数结果遵循中性粒细胞减少的预防措施适当限制探视鼓励适当摄入营养鼓励适当液体摄入适当时给予免疫抑制剂指导病人根据医嘱使用抗生素教会病人及家属感染的症状及体征，以及何时应向医务人员报告适当时移走病人附近的鲜花及植物需要时提供单间病房四.知识缺乏护理结局:1.知识：疾病过程（1803）定义：对某一特定疾病过程表示理解的程度度量尺度i—1=无2=有限3=中度4=大量5=广泛指标：180302描述特定的疾病过程180303描述病因或致病因素180306描述症状和体征180308描述减少疾病进展的方法开始：1预期目标：5四.知识缺乏2.知识：疾病护理（1824）定义：对达到和维持最佳健康所需疾病相关信息表示理解的程度度量尺度i—1=无2=有限3=中度4=大量5=广泛指标：182401描述推荐的饮食182402描述特殊的疾病过程182404描述感染的预防和控制182405描述药物的安全使用开始：1预期目标：5四.知识缺乏3.知识：药物治疗（1808）定义：关于药物安全使用的理解程度度量尺度i—1=无2=有限3=中度4=大量5=广泛指标：180802认识药物的正确名称180804描述药物的作用180805描述药物的副作用180806描述药物的注意事项开始：1预期目标：5四.知识缺乏护理措施:1.卫教：疾病过程（5602）定义：协助病人了解与特定疾病过程相关的信息护理活动：评估病人对特定疾病过程的现有知识回顾病人对疾病的知晓情况适当时描述疾病常见的症状和体征适当时叙述疾病过程适当时确认可能的病因适当时向病人提供有关目前病情的信息避免空头保证适当时向病人家属提供有关疾病进展情况的信息讨论为预防以后并发症和控制疾病进展，可能改变的生活方式讨论治疗的选择适当时教导病人控制或减轻症状的方法四.知识缺乏2.化疗管理（2240）定义：协助病人及家属了解抗癌药物的作用及减低其副作用。护理活动：向病人及家属提供抗癌药物抗癌机制的信息教导病人及家属化疗对骨髓功能的影响教导病人及家属预防感染的方法，如避免身处拥挤的场所、养成良好的卫生习惯及正确的洗手方法教导病人出现发热、发冷、鼻出血、多处瘀青及血便等情况立即报告采取中性粒细胞减少及出血的预防措施必要时给予药物以控制副作用（如予止吐药物控制感染）指导病人清单易消化的饮食确保足够的液体入量以预防脱水及电解质失衡鼓励病人表达对预后或治疗成功的担心提供具体、客观的治疗效果信息，以减少病人对治疗相关症状的怀疑、害怕、焦虑五.焦虑护理结局：焦虑水平（1211）定义：不明原因的恐惧、紧张或不适表现的严重程度度量尺度n—1=极重度2=重度3=中度4=轻度5=无指标：121101躁动不安121105心神不宁121108易激惹121116说有恐惧感121117说感动焦虑121128逃避开始：3预期目标：