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护理病历---郭吉学男性，59岁诊断：急性心包炎入院时间：2010-4-7主管医生：刘杰责任护士：宋丽丽基本情况发病史•患者于40天前着凉感冒后出现低热（体温38℃以下）和活动后心悸，当地卫生院查：白细胞1万7千，给予抗炎治疗（不详），治疗约一周，低热心悸不见好转；•到县医院胸部CT发现“心包积液，胸腔积液”，转入徐州医学院，入院检查考虑“病毒性心肌炎”，抗病毒治疗后仍不见好转；•体温在37.2℃-38℃之间，伴间断出汗，活动后心悸，气短加重，近一周出现阵发性干咳，咳嗽剧烈时有一过性意识障碍•现因间断低热，活动后心悸出汗，气短，阵发性剧咳收入院，拟诊为“心包炎，胸膜炎”•目前情况：纳差，双下肢间断浮肿，尿量偏少，大便稀，咳嗽剧烈时有一过性意识障碍，低盐低脂饮食，睡眠约6-7小时。•既往史：体健目前情况•血红蛋白：112g/L↓（131-172）D-二聚体：570ug/L↑（0-425）Po2：53.7mmHg↓（75-100）乙肝五项：HBsAB+,HBcAB+血沉：85mm/h↑（0-15）入院检查•甲功：促甲状腺素4.14min/L↑（0.3-3.6）T3（三碘甲状腺原氨酸）1.12↓（1.18-3.4）•生化：谷氨酰胺转移酶71u/L↑（9-64）前白蛋白82mg/L↓（170-420）钙2.14mmol/L↓（2.15-2.65）铁3.04umol/L↓（6.6-28.3）入院检查•心电图：4月7日13：51窦性心动过速，ST-T改变，心脏逆钟向转位。4月7日19：49同上4月9日同上入院检查•胸部B超：双侧胸腔积液。（彩超引导下抽出胸腔积液550ml）•肝胆B超：胆囊壁厚。•心脏彩超：左房轻大，左室舒张功能减低，心包腔内异常回声，心尖部室壁运动略受限。入院检查•胸部CT：1、双侧肺动脉内小栓塞灶。2、心脏增大，心包积液，胸腔积液，左侧明显。3、右侧肺内段性炎症，建议积极治疗。•胸水涂片：可见少量淋巴细胞和间皮细胞，未见恶性细胞。入院检查治疗•心内科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧6小时/日。•口服药：沐舒坦，扑尔敏，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺。•输液：可乐必妥（已停），地塞米松。•皮下注射：法安明•气体交换受损与心包积液，胸腔积液致肺、支气管受压或肺淤血有关•活动无耐力与心包积液致心排出量减少有关•体温过高与心包炎症有关护理诊断及依据护理诊断及依据•营养失调与疾病致患者摄入低于机体需要量有关•焦虑与疾病致患者不适、病情重、疗效不佳有关护理措施气体交换受损•观察患者呼吸情况，注意血气分析结果；•根据病情采取半卧位或前倾坐位，保持舒适；•给予患者吸氧，观察用氧效果；•输液时控制输液速度，防止加重心脏负荷。护理措施活动无耐力•根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，当病人活动耐力有所增加时给予鼓励，增强病人信心；•若病人活动中出现不适，因停止活动，就地休息，以此作为限制最大活动量的指征；•卧床期间加强生活护理，进行床上的主动或被动肢体活动；•在活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能生活自理；不可养成病人过分依赖家属的习惯；•体温过高监测体温，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；遵医嘱实施治疗，必要时给予物理降温；出汗多时勤换衣裤、被褥，防止受凉。•营养失调增加营养，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，变换烹调口味，以增进食欲；对抗发热等引起的集体消耗，促进机体恢复。护理措施护理措施焦虑•良好的休息环境，减少外界不良刺激；•多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受；•告知患者放松配合治疗，合理用药，等可以控制病情加重，相反，焦虑不利于病情改善，甚至会加重病情；•让病人最亲近的家属或朋友陪伴，给予积极有效的安慰。健康教育•充分休息，加强营养，应低盐低脂饮食。注意保暖，防止呼吸道感染。•告知病人积极配合治疗，切勿擅自停药，防止复发，注意药物不良反应。•安全：患者剧烈咳嗽时有一过性意识障碍，要注意安全，应有家属陪伴。