护理查房

颅内动脉瘤IntracranialAneurysm神外二病区学习小组护理查房护理体检（视频）主要内容相关护理疾病相关知识病史汇报病史汇报姓名：蒋月霞年龄：46岁住院号：13009250诊断：左前交通动脉瘤伴蛛网膜下腔出血既往史：无2015年9月7日21：00入院9月8日急诊手术转入ICU病史汇报9月9日转入我科继续治疗因头痛呕吐5小时入院，神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，躁动，小便失禁，，保留导尿，甘露醇，尼莫地平应用。0:15患者突发瞳孔散大，直径4mm，对光反射消失，紧急请麻醉科会诊，气管插管，CT检查积极做好术前准备，2：00急诊行动脉瘤夹闭术+右侧侧脑室引流术后转入ICU治疗。16：10由ICU转入我科继续治疗，带入右侧侧脑室引流管，硬膜外引流管，神志浅昏迷，瞳孔等大左迟钝右消失，20:30气管切开，9月10日拔除硬膜外引流管，9月14日置入腰大池引流管。患者目前仍为浅昏迷，瞳孔等大对光迟钝，腰大池引流管及侧脑室引流管持续引流状态，降温毯持续应用中，体温波动在37~39.2℃。主要化验结果9.89.9.9.119.129.14WBC(109/L)21.94↑16.4↑K（mmol/L)2.93↓3.723.4Na（mmol/L)131↓145脑脊液血性，浑浊，脑脊液蛋白3.5g/L，氯化物119mmol/L痰培养正常菌群生长其他检查9月7日：心电图：窦性心律。B超:轻度脂肪肝CT检查：9月7日：外院：蛛网膜下腔出血。本院：蛛网膜下腔出血。9月10日：动脉瘤夹闭术后改变。CTA：CTA患者各项评分、阳性体征对比入院病情变化ICU术后目前Barthel评分300000Morse评分2020202020Braden评分2013131313NRS评分00022神志浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷瞳孔等大3mm散大4mm等大2mm等大4mm等大4mm光敏均灵敏均消失均消失左迟钝右消失均迟钝巴氏征双侧（+）/左（-）右（+）左（-）右（+）左（-）右（+）护理体检（视频）我们对这个患者做了哪些病理体征？概述临床表现辅助检查治疗方式相关知识：动脉瘤IntracranialAneurysm概述颅内动脉瘤：脑动脉壁的异常膨出部分，病因尚不甚清楚，４０－６0岁常见发病年龄。８０%发生于脑底动脉环（willis）前半部。好发部位小型一般型大型巨大型﹤5mm6~15mm16~25mm﹥25mm动脉瘤按直径大小分为四类病因临床表现1、脑出血：SAH,85%系动脉瘤破裂所致症状与体征﹡头痛：突发劈裂般剧痛﹡恶心呕吐、面色苍白出冷汗﹡意识障碍﹡脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征阳性布鲁津斯基征阳性﹡单侧或双侧锥体束症：巴彬斯基征阳性﹡眼底异常：玻璃体和视网膜出血﹡全身症状：发热临床表现2、局灶症状：动眼神经麻痹，其表现为病侧眼睑下垂，瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定。视力下降、偏瘫等。3、脑缺血4、脑血管痉挛。CTA•快速•准确•无创•确定部位、瘤及瘤颈大小直径大于2mmDSA•金标准部位、大小、形态、数目等其他检查CT破裂动脉瘤：平扫可见颅内出血未破裂：平扫无异常增强后发现直径大于3mm动脉瘤MR破裂动脉瘤：平扫可见颅内出血，通常不主张急性破裂期动脉瘤进行MR检查未破裂：平扫无异常，可发现直径大于3mm动脉瘤治疗？颅内动脉瘤保守治疗血管内介入治疗外科夹闭(开颅手术）介入治疗•创伤小•恢复快•花费大、复发率相对高开颅动脉瘤夹闭术：1937年WalterDandy发明的，动脉瘤夹闭完全复发率相对低，可同时清除血肿，花费低，创伤大动脉瘤破裂再出血颅内压增高脑疝怕什么？护理问题术前：1、脑灌注异常：与脑出血导致的颅内压增高有关2、自理能力丧失：与意识障碍有关3、清理呼吸道低效：与意识障碍有关4、有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关9.8急诊手术，停此护理问题。护理问题术后：1、脑灌注异常：与患者术后脑水肿有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、体温过高：与有可能的颅内感染或肺部感染有关4、管道引流失效的危险：与管道引流不畅有关5、自理能力丧失：与意识障碍有关5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6、潜在并发症：颅内再出血、感染、DVT、脑血管痉挛9.10一、脑灌注异常（潜在）：与术后脑水肿有关护理目标：及时发现脑疝的先驱症状，积极配合医生抢救护理措施：1.严密注意神志瞳孔变化，qh监测血压血氧2.吸氧3.抬高床头15-30°4.遵医嘱使用脱水剂、镇静剂5.保持二便通畅6.改变体位动作轻柔7.准确记录24h出入量护理评价：9.11患者未出现脑疝等病情变化。9.18患者未出现脑疝等病情变化。二、清理呼吸道无效（现存）：与患者意识障碍有关护理目标：患者呼吸道通畅护理措施：1.充分湿化气道，必要时雾化吸入2.按需给予吸痰3.保持气管套管通畅4.翻身拍背，促进支气管末端痰液排除护理评价：9.11患者清理呼吸道无效，呼吸道通畅9.16患者清理呼吸道无效，呼吸道通畅三、体温过高（现存）与中枢调节系统紊乱有关护理目标：将患者体温控制在37.5℃到38℃之间护理措施：1.严密监测患者体温变化2.遵医嘱用药处理3.遵医嘱冰块降温，防止患者局部皮肤冻伤。4.应用冰毯降温，设置合适的程序。护理评价：9.11体温波动范围36.1℃~39.3℃，降温毯应用9.18体温波动范围37℃~38℃，降温毯应用9.14四、有意外拔管的危险（潜在）与患者意识障碍有关护理目标：引流管引流通畅护理措施：1.选择合适患者的固定方式2.躁动患者双手给予约束3.引流管防止扭曲打折4.班班交接穿刺点及引流情况护理评价：9.18患者未出现意外拔管事件。五、自理能力丧失（现存）：与患者意识障碍有关护理目标：患者基本生活需要得到满足护理措施：1.及时评估各阶段病人自我照顾能力（ADL评分）2.予晨晚间护理，及时更换潮湿衣物3.给予口腔护理Bid、会阴擦洗Bid、床上擦浴Bid、Q2h翻身拍背4.便后清洁会阴及肛周护理评价：9.11患者能得到的基本生活需要9.18患者能得到的基本生活需要六、皮肤完整性受损的危险（潜在）：与患者长期卧床有关护理目标：患者皮肤完整护理措施：1.应用气垫床治疗，braden评分13分，并动态评估2、床单位清洁干燥平整3.按时翻身4.加强营养摄入：静脉用药、鼻饲护理评价：9.11患者皮肤完整9.16患者皮肤完整，大腿内侧出现皮疹，已于炉甘石洗剂外涂七、潜在并发症1、颅内再出血2、感染3、DVT5、脑血管痉挛预防措施1.监测体温变化2.及时清除呼吸道分泌物3、遵医嘱使用抗生素4、观察泌尿系感染的症状和体征5、会阴擦洗Bid，qw更换防倒流引流袋感染预防措施1.减少陪客，保持病室安静，情绪稳定2.绝对卧床，保持大便通畅3.严密注意神志瞳孔变化，监测生命体征4.预防呼吸道感染颅内再出血预防措施1.增加肢体的主、被动活动2.减少血液凝滞：避免膝下垫硬枕、过度屈髋，适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流.3.保护静脉：长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。下肢深静脉血栓