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护理查房——乳腺癌病人的护理我国乳腺癌的发展状况五个最发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位治疗水平最低：Ⅰ期乳腺癌不超过20%，美国达80%对普查的认识最低：大部分为有症状后才去医院求治医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人乳房癌一、流行病学乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤。国内资料显示：近年来乳房癌的发病率为23/10万，呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%-10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。二、病因乳房癌多发生于40-60岁、绝经期前后的妇女。病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳房癌密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳房癌的发生直接相关。乳腺癌的高危险因素1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁，绝经年龄大于55岁2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕3、哺乳可降低发生率，哺乳时间长短和发病率呈负相关4、产次：产次和发病率呈负相关5、家族史：3-8倍于正常人群6、其它：肥胖与饮食，电离辐射，药物等乳房癌三、病理类型1、非浸润性癌即原位癌，包括导管内癌（癌细胞未突破基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜），属早期，预后较好。2、早期浸润癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润）及早期浸润性小叶癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围），仍属早期。3、浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液性癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等。此型细胞一般分化程度高，预后尚好。4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此类癌占乳房癌的70%-80%，预后较上述类型差。5、其他罕见癌包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。乳房癌四、转移途径1、局部扩展癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。2、淋巴转移可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，。转移部位与乳房癌细胞原发部位有一定关系，原法癌灶位于乳头、乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。3、血运转移乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。一般易侵犯肺、骨骼和肝脏，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等处转移最常见。血运转移除见于晚期乳房癌病人外，亦可见于早期乳房癌病人。乳房癌五、临床表现（一）乳房肿块常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现乳房外上象限（45%-50%）乳头、乳晕处（15%-20%）或内上象限（12%-15%）有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。（二）乳房外形变化表现为乳房局部隆起；若癌肿侵犯Cooper韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷。（三）晚期表现1、全身呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等2、局部①癌肿固定②“桔皮样”改变③卫星结节④皮肤溃破（四）转移征象①淋巴转移常见部位为患侧腋窝淋巴结②血运转移有肺和胸膜转移者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等（五）特殊类型乳房癌①炎性乳房癌②乳头湿疹样癌晚期乳腺癌局部溃烂乳房癌六、诊断要点（一）乳房肿块乳房出现无痛性肿块、质硬、表面皮肤不光滑、外形不规则、边界不清楚、甚至固定。（二）乳房外形改变可见乳头内陷、局部凸出或皮肤凹陷、“桔皮样”改变、卫星结节或皮肤溃破等。（三）细胞学检查、影像学检查、近红外线扫描、尤其活组织病理检查，往往有阳性的提示，可协助诊断。七、治疗以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等综合治疗措施。（一）手术治疗1、保留乳房手术适用于：①乳房内单个肿瘤，直径≤3cm，距离乳头2cm以上②腋窝淋巴结无转移③钼靶摄片示局限性钙化灶④年龄≥35岁2、乳房癌改良根治术适用于无上组腋淋巴结转移的Ⅱ、Ⅲ期乳房癌。乳房癌3、乳房癌标准根治术适用于有上组腋淋巴结转移、但临床无远处转移征象者。4、乳房癌扩大根治术适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径3cm及临床无远处转移征象者。5、乳房单纯切除术适用于①Ⅰa、Ⅰb期乳房癌②叶状囊肉瘤（低分化型）③导管内乳头状瘤病④晚期乳房癌局部尚能切除者（在全身化疗的基础上⑤不能耐受乳房癌根治术者。（二）化学药物治疗（化疗）（三）放射治疗（放疗）（四）激素治疗责任护士进行护理查房步骤四史五方面六心理社会七体格检查护理诊断护理措施病例介绍床号：0712姓名：季翠红职业：工人性别：女年龄：45岁主诉：发现右侧乳房肿块三月余诊断：右侧乳房肿块乳腺癌？乳腺纤维瘤？乳腺腺病？四史一、现病史患者三月前无意中发现其右侧乳房内上方有一枚肿块，最大约蚕豆大小，无酸胀疼痛，无乳头溢液，无乳腺红肿，未行诊治。近日来，患者自觉肿块稍增大，无明显不适，今至我院就诊，门诊查乳腺B超示：双侧乳腺小叶增生，右侧乳腺占位性病变（纤维瘤可能），建议手术治疗，故拟“右侧乳房肿块”收入我科。病程中患者无畏寒、发热、无咳嗽、胸痛、心悸、无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显减轻。四史二、既往史平素身体健康，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病史，否认有乙肝、结核、伤寒等传染性病史，否认有食物及药物过敏史，否认有其他手术及外伤史，否认有输血及血液制品使用史，预防接种随社会进行。三、个人史出生及居住于本地，无长期外地居留史，否认血吸虫病等疫水接触史，否认有吸烟、嗜酒等不良生活习惯，饮食规律。月经史：14岁4-5/25-28（天）末次月经2013年02月25日，经量适中，无痛经史，无异常阴道流血史，白带正常，适龄结婚，夫妻关系和睦，育有子女二人，子女体健，配偶体健。四、家史族家族中无类似发病史，家族中无乙肝、结核等传染病史，无白化病、血友病等家族性遗传病史。五方面饮食方面食纳尚可二便方面大小便正常睡眠方面睡眠一般自理能力方面能自理健康意识方面一般六心理社会心理状态焦虑，担心疾病精神状态一般对疾病的认识了解甚少，也不多问。性格交往能力讲话较少。家庭状况家人对病人照顾较好经济状况经济一般体格检查T：36.7℃P：80次/分R：18次/分BP：106/70mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结右侧腋窝淋巴结肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张及压痛，两肺呼吸活动度均等，语颤无增强，两肺扣诊曾清音，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。双侧乳房及乳头对称，皮肤无酒窝征改变，左侧乳房未及异常，右乳10点种方向处可及一枚肿块，最大约10*10mm大小，形态规则，质地中等，境界尚清，无压痛，活动度可，挤压右侧乳晕乳头无溢液。右侧腋窝淋巴结有肿大。体格检查心前区无隆起，心界不扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音约5次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理放射未引出。辅助检查B超：右乳占位性病变，双侧乳腺小叶增生，右腋窝淋巴肿大X线检查活组织病理检查病情经过患者三月前无意中发现其右侧乳房内上方有一枚肿块，最大约蚕豆大小，无酸胀疼痛，无乳头溢液，无乳腺红肿，未行诊治。近日来，患者自觉肿块稍增大，无明显不适，今至我院就诊，门诊查乳腺B超示：双侧乳腺小叶增生，右侧乳腺占位性病变（纤维瘤可能），建议手术治疗，2013年03月07日遂拟“右侧乳房肿块”收入我科。医嘱Ⅱ护，普食。03月08日在全麻下行“右侧乳房肿块切除术+术中快速冰冻病理）病情经过2013-03-08医嘱Ⅰ护，6小时后普食，切口敷料清洁干燥，右胸壁引流管及右腋窝引流管各一根均引流出血性液体。术后诉疼痛，予双氯芬酸钠一颗塞肛后好转病理结果:右乳房浸润性导管癌，乳头（-），基底（-），腋窝淋巴结未见癌转移。2013-03-09医嘱停Ⅰ护改Ⅱ护，晨测T37.5℃，右胸壁引流管一根引流出淡血性液体约40ml，右腋窝引流管引流出淡红色血性液体约50ml。2013-03-10右胸壁引流管引流出淡红色液体约30ml，右腋窝引流管引流出淡红色液体约10ml。2013-03-12予拔除右侧胸壁引流管护理问题及措施有哪些？术前诊断护理诊断（03-07）焦虑-与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关护理目标患者情绪稳定，能配合治疗护理措施1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士，医生及病友2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6、向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。护理评价患者焦虑减轻，能接受手术治疗。（03-07）术前诊断护理诊断知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关（03-07）护理目标患者对疾病、手术相关知识有所了解。护理措施1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性2、讲解术前准备（如禁食、禁饮、皮洁）及术后注意事项3、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4、瞩其术前睡眠要充足，要预防感冒。护理评价患者对疾病、手术有所了解。（03-07）术后诊断护理诊断生命体征的改变----与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降低等。（03-08）护理目标患者生命体征在正常范围。护理措施1、密切观察患者的神志、T、P、R、BP，SP022、及时发现异常3、询问患者的自我感觉，及时发现问题护理评价患者生命体征正常（03-09）术后诊断护理诊断低效型呼吸形态与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。（03-08）护理目标患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施1、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5、听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6、评估疼痛的程度，必要使遵医嘱使用镇痛药。护理评价患者呼吸平稳，氧饱和度正常。（03-09）术后诊断护理诊断舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。（03-08）护理目标自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理措施1、术后6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要是按医嘱使用止吐药3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。护理评价患者无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。（03-09）术后诊断护理诊断引流效能降低的危险与手术后长期携带引流管有关（03-08）护理目标患者的引流管处于有效引流状态。护理措施1、妥善固定引流管，瞩患者避免其折叠、扭曲、滑脱2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。3、严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状4、保持引流管周围皮肤的清洁干燥5、带管回家的指导其定期医院随访，换药，保持切口处清洁干燥，避免切口出感染6、日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱7、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就医。护理评价引流管未发生堵塞，处于有效引流状态。（03-）