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护理查房中毒性脑病ICU滕宝玉2018.7.14查房的目的1.了解中毒性脑病的定义及病因2.熟悉中毒性脑病的临床表现3.掌握中毒性脑病患者的护理及健康宣教主要内容病例汇报疾病知识护理措施健康教育一般资料基本信息：床号：4床姓名：郭启武性别：男性年龄：25岁入科（ICU）时间：2018.7.3诊断：中毒性脑病病例汇报1234病史入院查体辅助检查诊疗计划病史患者青年男性，25岁，急性起病，进展加重迅速，主因“突发意识障碍3小时”入院。患者3小时前因头部受外伤后掉入氮气舱内约5分钟，当时患者无昏迷，无明显呼吸暂停，伴明显气短喘息，随即出现意识模糊，躁动不安，急送入附近医院行头颅CT示头颅平扫未见明显异常变化，主气管内可见大量痰栓。家属为进一步行高压氧舱治疗急送入我院。病人无明显恶心、呕吐，无双眼上吊、口吐白沫，无角弓反张，为系统诊治以“中毒性脑病”收入我科。入院查体T36.7℃，P117次/分，R20次/分，BP115/64mmHg，血氧饱和度89%。既往史：体健，否认慢性病病史，否认“肝炎、结核”传染病史，否认手术、外伤史，否认头孢、青霉素过敏史，否认输血及血制品史。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健。家族史:父母体健，家族中无类似病史，无遗传病及传染病家族史。辅助检查CT检查：行头颅CT示：头颅平扫未见明显异常改变。诊疗计划完善相关辅助检查基础护理常规胃肠减压行高压氧治疗等营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃等治疗。疾病相关知识：中毒性脑病短期内大量接触损害中枢神经系统的毒物，引起中枢神经系统功能和器质性病变，如：部分或完全缺氧、脑血量减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。严重者可造成永久性神经功能损害。常见病因能引起中毒性脑病的生产性毒物主要有两大类。1.亲神经性毒物包括：（1）、金属、类金属及其化合物；如铅、锰、汞、铊、砷、三烃基锡等。金属通过抑制酶，干扰微量元素，影响细胞的水和电解质平衡，能量代谢，以及扰乱中枢神经介质等而损害神经细胞的功能和结构。（2）、溶剂：如苯、甲苯、二甲苯、汽油、苯乙烯、二硫化碳、甲醇、环氧乙烷等。有机溶剂能溶于中枢神经系统的类脂质，改变血脑屏障和神经细胞的通透性而损害神经细胞。（3）、卤代烃：如溴甲烷、氯甲烷等。（4）、农药：如有机磷农药、有机氯农药、都是较强的亲神经性毒物。2.窒息性毒物：如一氧化碳、氰化物、硫化氢、苯的氨基、硝基化合物，二氧化碳、甲烷、氮等使脑组织缺氧，并通过反应性脑血管变化以及细胞膜钠、钾泵障碍，可引起严重的脑水肿。以上毒物通过直接损害和血液动力学障碍，可使中枢神经系统发生各种病理变化。相关知识脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑流量一旦停止：•10s内可利用氧储备耗能，有氧代谢停止；•15s昏迷；•2—4min无氧代谢也停止，不再有AIP产生；•4—5minAIP耗尽，所有需能反应停止；•4—6min后脑组织发生不可逆损伤。临床表现1.高热、头痛、呕吐；2.烦躁不安、谵妄和精神错乱等（高级神经活动兴奋性增强）症状；3.意识障碍为本病的最主要症状，轻者嗜睡、昏睡，重者出现不同程度的昏迷（高级神经活动遭受不同程度的抑制）；4.抽搐或痫样发作（大脑皮质运动区遭受刺激）；5.重症者可出现脑疝（以小脑幕裂孔下疝和枕骨大孔疝常见），极重者可致病人死亡；6.少数病人可出现失语、瘫痪、病理反射、视力障碍等局灶性脑功能缺失等症状。辅助检查脑电图检查：常显示弥漫性病变:α波减少,代之以θ波或δ波等慢波。(常为弥漫性快波活动减少和慢波活动增加。)头颅CT平扫：是最常用的检查，在于鉴别有无出血、梗死和占位性病变存在。治疗治疗脱离发病诱因指发病后及时脱离所处环境控制脑水肿脑水肿高峰期为病后48h－5d。常用20%的甘露醇125~250ML、甘油果糖、速尿、白蛋白。预防感染根据医嘱使用相关抗生素，及时观察有无不良反应。脑保护治疗：合理使用冰帽治疗血管扩张剂发病以后及时观察血压变化并及时给与相应的处理。高压氧提高血氧供应，促进侧支循环形成；在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强。心理-社会状况：发病后病人不能自理、影响工作及生活；社会支持程度影响病人心理状况常出现自卑、消极和烦躁等心理护理诊断and护理措施护理诊断•1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关）•2：组织缺氧（与心肌氧的供需失调有关）•3：颅内压增高（与脑水肿有关）•4：有误吸的危险（与意识不清、呕吐有关）•5:有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）•6:知识缺乏（缺乏中毒性脑病的相关知识）•7：恐惧、焦虑（与突发疾病和环境陌生及预后情况有关）•8：潜在并发症：迟发性脑病肺水肿心肌损害呼吸衰竭上消化道出血等。护理计划（一）急性意识障碍：与急性中毒引起中枢神经损害有关护理目标：病人恢复自主意识。护理措施（一）：1.给予高流量的面罩吸氧，及时纠正脑缺氧。2.去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。3.心电监护，严密观察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征变化，如发现异常，及时通知医生进行处理。4.遵嘱使用醒脑药物。护理诊断（二）组织缺氧：与心肌氧的供需失调有关护理目标：纠正病人组织缺氧。护理措施（二）1.遵嘱给予高流量的面罩吸氧，纠正组织缺氧。2.早期做高压氧治疗。护理诊断（三）颅内压增高（与脑水肿有关）护理目标：病人不发生脑水肿，颅内压正常。护理措施（三）1.头部抬高15~30°角。2.遵嘱应用脱水利尿药物20%甘露醇，快速静滴，静滴甘露醇时要注意观察有无液体外漏，以免引起组织坏死。3.联合应用醒脑药物和促进脑细胞代谢的药物。4.要注意水电解质平衡，准确记录24h出入量。5密切观察患者瞳孔变化。护理诊断（四）有误吸的危险（与意识不清、呕吐有关）护理目标：病人意识清晰，未发生误吸。护理措施（四）1.患者取去枕平卧位、头偏向一侧，抬高床头30度角。2.及时清理分泌物，保持呼吸道通畅。3.严密观察呼吸及血氧饱和度变化。护理诊断（五）有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）护理目标：未发生皮肤受损。护理措施（五）1.给予卧气垫床，定时翻身拍背，翻身时避免拖、拉、推的动作。2.保持皮肤清洁干燥，床单干净平整。3对受压发红的部位及早应用美皮康予以保护。4加强营养支持。护理诊断（六）知识缺乏（缺乏中毒性脑病的相关知识）护理目标：患者及其家属了解疾病相关知识。护理措施（六）1.向患者及家属讲解中毒性脑病的诱因、临床表现及治疗方法。2.告诫患者及家属家庭使用煤气及煤炉时要注意安全，做好通风设备。3.不要在放煤炉的房间里休息，少用煤炉取暖。4.要提高预防意识，学会简单的急救知识及技术，以减少意外伤害的发生。护理诊断（七）恐惧、焦虑（与突发疾病和环境陌生及预后情况有关）护理目标：患者消除恐惧。护理措施（七）1.向患者讲解疾病的有关知识，消除其紧张与恐惧心理，精神上得到放松，主动配合治疗与护理。2.耐心倾听病人的诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达出内心的恐惧，给予心理支持。3.为患者营造安全舒适病房环境。护理诊断（八）潜在并发症：迟发性脑病肺水肿心肌损害呼吸衰竭上消化道出血等。护理目标：未发生潜在并发症。护理措施（八）1.严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录2.给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。3.保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速4.必要时配合抢救健康宣教1.．家庭用火炉要安装烟囱，保持室内通风。厂矿要认真执行安全操作规程，煤气管道要经常维修，以防漏气。2.不使用淘汰热水器，如直排式热水器和烟道式热水器，这两种热水器都是国家明文规定禁止生产和销售的；不使用超期服役热水器；安装热水器最好请专业人士安装，不得自行安装、拆除、改装燃具。冬天冲凉时浴室门窗不要紧闭，冲凉时间不要过长。3．病人清醒后鼓励病人在床上活动,尽早进行肢体功能锻炼和按摩，被动运动，早日恢复生活自理能力。4．坚持服药和高压氧治疗，避免迟发性脑病的发生。健康宣教保持心情舒畅遵医嘱用药健康宣教健康饮食适当运动健康宣教定期复查戒烟限酒团结就是力量一家人，一条心，一股劲