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个案查房参加人员：张淑君任文学李帅王悦李响李丹丹秦悦部门：甲4护士长：沈南兰责任护士：孙娟护理查房目的1.熟练掌握活动性肝硬化合并上消化道出血，原发性肝癌的相关知识2.学习心律失常的相关知识3.提高低年资护士病例汇报的条理性及语言表达能力4.落实患者护理措施，保障患者护理安全前言Introduction护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结5目录ONTENTS4生命体征T：36.6℃P：96次/分R：20次/分BP：122/90mmHg身高：160cm体重：60Kg神清，皮肤巩膜未见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心脏未闻及异常，腹平坦，无腹部静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿查体护理查体目录ONTENTS护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结56一般资料姓名：白素青性别：女年龄：62岁民族：汉族职业：农民婚姻：已婚家庭情况：丈夫及两个女儿体健社会关系：父亲死于80岁，母亲死于80岁，死因不详经济状况：农合入院日期：2017-5-23入院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血2.原发性肝癌3.肝囊肿4.胆囊结石5.门静脉高压性胃病6.慢性胃炎123汇报病例7患者7年2月前出现乏力，查肝功明显异常，乙肝病毒标志物阳性，于2010-5-20第1次住我院，腹部彩超示肝囊息肉，胃镜提示食管静脉显露，HP相关胃炎；于4年4月前加用阿德福韦酯抗病毒治疗，半月后患者因经济原因自行停用抗病毒药，4年8月前患者自觉乏力症状加重，伴腹胀、尿黄，查肝功异常，于20132-9-14第2次住我院，予对症治疗并输注白蛋白治疗，加用阿德福韦酯抗病毒治疗；3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于门诊加用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒；1年4月前患者自觉乏力症状加重，伴肝区不适，腹部彩超示肝占位性病变，2016-1-13第3次住我院并于2016-1-27行介入治疗好转出院；既往体键本次住院前2小时出现呕血数次，为非喷射状，总量约600ml现病史主因既往史汇报病例8自理能力评分：35分压疮评分：15分跌倒/坠床评分：4分入院相关评分汇报病例9WBC:5.54*10ˆ9个/L（4.0-10.0)*10ˆ9个/LRBC:4.75*10ˆ12/L(3.8-5.1）*10ˆ9个/LHGB:131g/L115-150g/LPT:14.3s11-15s血型:O型白蛋白:38.8g/L35-50g/L总胆红素:16.5umol/L3-22umol/LALT:35U/L9-52U/L肌酐:66.1umol/L46-92umol/L血氨:14.2umol/L9-30umol/LK:4.66mmol/L3.5-5.1mmol/LNa:138.1mmol/L137-145mmol/L尿素:8.4umol/L2.5-6.1umol/L尿酸:91umol/L155-357umol/L甲胎蛋白:＞1210ng/L0-7ng/LHBsAg抗HBC阳性相关检查汇报病例10腹部CT：1.肝实质密度不均匀2.肝多发稍低密度影3.肝硬化，脾大4.肝右叶小囊肿5.胆囊结石6.门静脉增粗胸部CT：1.主动脉硬化2.双肺多发陈旧性结核影像学检查汇报病例11内科疾病护理常规，上消化道出血护理常规，一级护理，禁食水，详记出入量，心电血压血氧饱和度监护，氧气吸入，静脉予奥曲肽、兰索拉唑、酚磺乙胺、血凝酶、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、头孢曲松钠，降门脉压，抑制胃酸，脱氨防感染对症治疗治疗汇报病例122017-5-31患者出现胸闷憋气，心前区不适，伴咳嗽恶心咳白色粘稠痰，心率：140—175次/分，律不齐，s-t段压低，血压118/98mmHg，血氧饱和度100%，考虑急性心梗，开具病危，遵医嘱舌下含服硝酸甘油扩张冠脉血管治疗，美托洛尔口服稳定心率，查心电图示：房室早搏，影像学提示：冠状动脉粥样硬化。心肌酶回报:乳酸脱氢酶112u/l,肌酸激酶30u/l。请一中心心内科会诊，诊断为冠心病，急性冠脉综合症，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发房颤，予单硝酸异山梨酯，曲美他嗪口服扩张冠状动脉缓解心绞痛症状，停冷流质改为半流质，停止血药。2017-5-27复查血常规：WBC：5.26*10^9/lRBC：3.79*10^12/lHGB：106g/lPLT：98*10^9/l血气分析:PH：7.418二氧化碳分压36.5mmol/l氧分压75.1mmol/l,目前无出血倾向遵医嘱停禁食水为冷流质，特利加压素减量2017-5-24患者恶心，呕血两次，颜色为鲜红色，量约800ml，遵医嘱予昂丹司琼镇吐治疗，加用特利加压素降门脉压治疗，临时加用血凝酶，酚磺乙胺，兰索拉唑止血抑制胃酸治疗，必要时予三腔两囊管压迫止血。急查血常规:WBC:4.82*10^9/LRBC:4.41*10^12/LHGB:122g/LPLT:123*10^9/L尿素：6.8umol/L汇报病例132017-6-11患者意识清楚，精神好，今日出院，出院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血2.原发性肝癌3.肝囊肿4.胆结石5.门脉高压性胃病6.慢性胃炎7.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、心律失常、阵发房颤，嘱其注意休息，劳逸结合，避免感冒，按时服药，继续抗病毒治疗，定期复查心肝肾功能，血常规。2017-6-7患者病情平稳，未见出血倾向，遵医嘱停禁食为冷流质，腹部增强CT提示：肝癌、食管胃底静脉曲张2017-6-10患者病情平稳，遵医嘱停一级护理改为二级护理。2017-6-5化验回报：WBC:4.34*10^9/lRBC:4.23*10^12/LHGB：119g/lPLT：126*10^9/l钾:3.46mmol/l,遵医嘱予口服补钾治疗，能量合剂补液治疗，患者主诉憋气心电监护示房颤，遵医嘱予西地兰静脉推注复心律治疗。2017-6-1便检测回报潜血阳性，遵医嘱停半流质为禁食，予血凝酶，酚磺乙胺止血治疗。汇报病例目录ONTENTS护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结515乏力与出血、肝癌有关知识缺乏与学历低有关出血与门脉高压有关心律失常营养失调与摄入不足有关病例分析与讨论现存护理问题16出血性休克。一心梗，心衰二肝性脑病三病例分析与讨论潜在护理问题171.新入院8h内完成首次评估病人跌倒坠床风险并家属签字，留家属陪护，加用床挡2.患者呕血时嘱其头偏向一侧，及时清理口腔血渍及分泌物，用生理盐水漱口3.加强巡视，悬挂警示标示4.护士操作时严格执行消毒规范安全护理病情观察1.予心电监护与氧气吸入，观察记录生命体征及意识状态,特别注意心率及血压，详细记录24h出入量2.建立开放至少两个静脉通路，备好抢救药品及物品，做好抢救准备3.观察出血倾向，呕血量，黑便的颜色性状次数及量，估计出血程度，注意尿量的颜色及量，有无鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜等出血倾向，复查血常规.病例分析与讨论18饮食护理1.大量呕血伴恶心呕吐者应禁食水2.止血后1-2天逐渐进食高热量，富含维生素冷流质（以米汤及藕粉为宜），待病情稳定后，适当补充蛋白摄入。3.禁食期间应保证热量供给，静脉补充液体和营养，电解质，维持水电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。必要时输血。病例分析与讨论191.向患者讲解上消化道出血及冠心病的相关知识，症状体征和病情发展，治疗过程及注意事项2.分散患者注意力，以减轻患者恐惧心理3.讲解按时服药及口服药除氯化钾缓释片外均需研服的重要性，强调抗病毒药自行停药的危害心理护理及健康宣教病例分析与讨论1.绝对卧床休息2.穿纯棉柔软舒适宽大的衣裤，保持床单位清洁，如有血渍及时更换3.环境整洁，空气新鲜，病室每日通风及紫外线照射2次，每次30分钟4.加强基础护理和皮肤护理。生活护理20嘱病人卧床休息，半卧位或舒适体位，避免左侧卧位；加强生活护理和心理护理，保持患者情绪稳定严密监测生命体征特别是心率及心律的变化病例分析与讨论心律失常护理患者伴有呼吸困难，发绀等缺氧表现时给予吸氧建立静脉通道，备齐治疗心律失常的药物，做好抢救准备。严格按照医嘱给予抗心律失常药物。21出血乏力知识缺乏未完全解决的问题心律失常营养失调出院评分自理能力评分：85分压疮评分：18分跌倒/坠床评分：3分已解决的护理问题病例分析与讨论目录ONTENTS护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结523肝硬化是由于一种或多种疾病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。我国肝硬化病人发病年龄在35~50岁，男女比例约为4:1~8:1.概念相关知识点----肝硬化24引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多1.病毒性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。乙型病毒性肝炎最多见。2.酒精中毒长期大量酗酒引起酒精性肝炎，继发发展为肝硬化，主要是酒精和其中间代谢产物乙醛的毒性作用所致。3.工业毒物或药物长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变成肝硬化4、胆汁淤积持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化病因及发病机制相关知识点----肝硬化255.循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变成淤血性肝硬化6.遗传和代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生7.营养障碍食物中长期缺乏蛋白质、维生素、或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力8.血吸虫病虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压9.免疫紊乱自身免疫性肝炎可演变为肝硬化10．其他临床上还有一些肝硬化病人找不到病因，为隐源性肝硬化病因及发病机制相关知识点----肝硬化26一二三全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。1.代偿期（一般属Child-PughA级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。•2.失代偿期（一般属Child-PughB、C级）有肝功损害及门脉高压症候群。相关知识点----肝硬化临床表现27四五六内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张相关知识点----肝硬化临床表现28指屈氏韧带以上的消化道的病变引起的出血的特有症状大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%食管，胃，十二指肠，胰胆消化性溃疡，急性胃黏膜损害，食管胃底呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，发热，氮质血症，血象的改变01020304常见病因定义常见症状常见发病上消化道出血相关知识点----肝硬化上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，还包括肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱失衡。并发症29指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。可经血行转移、淋巴转移，最常见转移到肺，其次到肾上腺、骨、肾、脑肝区疼痛、肝大、肝硬化征象、黄疸、恶性肿瘤的全身表现、转移灶的表现病毒性肝炎肝硬化黄曲霉毒素饮用水污染上消化道出血肝性脑病肝癌结节破裂出血继发感染01020304常见病因定义并发症常见症状原发性肝癌相关知识点----肝硬化并发症30冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，