药物热

药物热药物热的定义：药物热是由于患者因使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热，是临床常见的不良反应之一，亦为导致发热的病因。齐俊英等检索《中国生物医学文献数据库》(光盘)1770例发热待查或发热原因不明病例中，药物热21例，占1.19％。齐俊英.发热待查病因中药物热构成比的系统性综述【J】药物流行病学杂志.2002，11（6）：299-301药物热的比例药物热的发生机理药物热的产生取决于多种因素，并非某种药物特征性的反应，通常与机体的高敏感性反应和患者体质的特异性反应有关，引起药物热的确切原因至今还不清楚。非变态反应性药物热外源性致热源的作用包括：使用了被致热源污染的药物或液体，严格地讲这不应归类于药物热。大多数细胞因子的基因工程产品干扰素、肿瘤坏死因子、疫苗、白细胞介素（结构特殊性）药物影响体温调节机制所致：苯丙胺、可卡因；过量使用甲状腺素某些个体先天性生化代谢缺陷所致如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者，使用伯氨喹啉等药物后，可引起溶血性贫血和发热。内生致热源的释放常见于药物肌内注射所致的无菌性炎症；继发于组织损伤的不良反应。药物损伤红细胞、肝细胞后．引起的溶血或肝炎可产生发热；非变态反应性药热变态反应性药物热目前普遍认为，药物热与变态反应有关。与药物热有关的这种变态反应以Ⅲ型，即免疫复合物型多见，也可能为Ⅱ型或Ⅳ型变态反应。有些药物为半抗原，本身无免疫原性，一旦与体内的载体物质如白蛋白、变性DNA或细菌代谢产物结合，具备了抗原性，可激发机体免疫系统，产生包括针对自身成分在内的免疫应答。变态反应性药物热因药物过敏反应所致在药物热中最为常见，又称其为药物过敏症。患者常可伴皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多、哮喘发作等过敏表现。支持药物热为变态反应的推测：药物热与药物的药理特性无关，可表现为速发性，也可以是迟发的；药物热的发生率与药物用量无线性关系；停药后的较短时间内药物热消失；某种抗菌药物仅在少数病人产生药物热，可能与特异体质有关；药物热常与皮疹同时出现。导致药物热的药物最为常见的药物：磺胺类、两性霉素B、青霉素类、博莱霉素、更生霉素、青霉胺、抗组胺药、甲基多巴、苯妥因钠、阿托品、水杨酸类、甲状腺素、肾上腺素等。导致药物热的药物较常见的药物：头孢菌素类、利福平、链霉素、别嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、丙基硫氧嘧啶、肝素等。偶见致病药物：氯霉素、四环素、洋地黄类、胰岛素、中药等。导致药物热的药物注意退热药致药物热安乃近、复方安基比林等退热药可引起发热，但由退热药所致却少为人知。一般在第二次使用或长期使用某种退热药后出现，其特点是服药后体温升高，若继续服用，热持续不退，按病情难以解释，停药后热则自退。临床表现和诊断典型的药物热总出现在用药后第7-10天，若以前接触过该药，则可在用药后数小时内即发现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现。体温多在37℃～39℃之间，也有高达40℃以上者。临床表现和诊断多数患者仅表现为发热，而无其它症状。有些出现不伴有体温升高所致的心率加快。药物热患者体温虽高，但一般情况良好，心率也不很快。有些药物热患者，用任何药物都能够加重病情。临床表现和诊断如果发热由外源性致热源常有明显的过敏现象，如皮疹、关节疼、喘息等诊断也不难。发热的表现常白天体温高，夜间体温相对低。临床表现和诊断原发病已好转，而体温仍高或体温一度下降后再度升高。临床上对找不到引起发热或发热加重的确切原因，均要考虑药物热的可能。临床表现和诊断若停药后体温在24～48小时内恢复正常，则强烈提示药物热；若再次用药后又出现发热则确诊无疑。触发试验药物触发试验可能给患者带来痛苦或其他意外，必须十分谨慎。对接受多种药物治疗出现发热者，最好是先停用全部药物，待患者体温正常后，再依据治疗需要逐种添加，以明确哪种药物致热。一般再试服l／8～1／4剂量的可疑药物，观察有无过敏反应。易遗漏病史而影响药物热诊断家族中有无药物过敏者。使用多种药物者注意加用哪种药物后出现的发热。漏掉临时加用的药物以及诊断用药(如造影剂)。药物热与其它发热区别感染性发热：有感染灶，药物热则没有；药物热引起高热时一般精神状态良好，不伴有心率加快。热源反应：热源反应有寒战、高热伴有明显全身症状。一般与用药时间过长短无关，发生的日期不定。药物热与其他发热的区别：出血吸收热：血液被机体吸收所致的吸收热一般在2-3天出现。体温在38℃左右，一般不高于39℃，多在5-14天后恢复。药物热与其他发热的区别：常见不明原因发热疾病如：感染性心内膜炎、腹腔内感染或其他部位脓肿、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、恶性组织细胞病等药物热处理原则怀疑药物热时，首先停止继续用药，用支持疗法。如无皮疹，停药后72小时内体温恢复正常时即可诊断为药物热，不宜再使用同种药物。药物热处理原则但有些药物必须继续使用又没有可以代替的药物时，要注意变态反应和肝肾功能变化，以防意外。药物热的治疗方法补液有利于药物的排泄和退热。可使用维生素C，足量的液体也有利于药物的排泄。重症患者可应用糖皮质激素，对酒精过敏的患者可改用氟美松等其他剂型。对高热或超高热的患者可同时应用物理降温。药物热的治疗方法值得注意的是，钙剂、抗组胺药、解热镇痛药也可引起药物热。其机理大多为抗原体抗体复合物激动吞噬细胞释放内源性致热源而引起发热。因此不主张首选这些药物处理药物热。药物热的治疗方法解热镇痛药应用时应注意，体温越高机体对退热越敏感，降温幅度过大、出汗过多时易引起虚脱，需注意观察体温、脉搏、血压、呼吸的变化，鼓励病人多喝水，必要时静脉补液，防止脱水，以减少药物热对人体的危害。处理抗菌药物热时应注意：更换致药物热可能性较小的抗菌药物，如以合成或半合成抗菌药物取代抗生素；换用不同类型的抗菌药物，如以氨基糖甙类取代头孢类；简化其它治疗；合并使用小剂量糖皮质激素。药物热的预防原则：对“药物热”，最好办法是防患于未然。首先，要严格掌握用药指征，不要滥用药物；其次，要仔细观察病情，明确诊断，对症下药。用药要少而精，防止多种药物合用。药物热的预防原则发现药物热可疑时，要停药或更换其他的药物观察。老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、红斑狼疮、过敏体质患者在用药中出现发热，尤其要警惕药物热的可能。典型病例患者，男性，20岁，因“左肺上叶化脓性炎症”住院，抗感染治疗，本次发病因劳累后出现发热咳嗽、咳痰为主要表现，伴胸痛，体温最高达39.6℃,伴发冷。典型病例辅助检查血常规WBC：15.96×109/LNEU%：92.0%；肺CT示左肺上叶实变影，中间可见密度不均，有空腔及液平，纵隔淋巴结未见肿大。典型病例治疗经过：临床诊断为“化脓性肺炎”，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5gQ8hivdrip抗感染治疗，两周后，患者自觉症状明显减轻，无发热，偶有咳嗽，无胸痛，各种实验室指标复查均正常或已接近正常，但在治疗第15天再次发生高热伴寒战，体温最高可达40℃，请会诊调整抗生素治疗方案。典型病例经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以发热伴发冷、寒战为主要表现，并且寒战高热均发生在静点哌拉西林/他唑巴坦后，急查血常规及C-反应蛋白，血常规示白细胞总数不高，中性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞升高,分析可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的药物热，建议暂停此药观察；临床采纳并立即停药。典型病例当天患者体温平稳，寒战高热未再发生，改用头孢妥仑匹酯200mgbidpo序贯治疗，三天后患者生命体征稳定，未再发热，复查血常规及CRP均已正常，影像学明显吸收，患者出院。总结药物热在不明原因发热中占有一定的比例，在遇到原发病治疗好转时突然出现的发热，通过仔细的体检和实验室检查排除其他导致发热的病因时，应考虑到药物热的诊断。谢谢!