ICU镇痛镇静

ICU镇痛镇静：根据器官功能设定镇痛镇静目标4目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标---根据器官功能？选用哪些指标进行器官功能评估？如何实施精准镇静？目录2006年第一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999萌芽状态，美国指南制定.程序化镇静浅镇静精准镇静捆绑式治疗镇痛为先的镇静分层镇静重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步？一项镇痛镇静不当发生率的系统评价CritCare.2009;13(6):R204.该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时评估方法差异也很大。国内ICU患者疼痛发生率高—镇痛不足时有发生Incidenceofdiscomfortandrecallofsource-specific,seriouslyuncomfortableexperiencesMaPenglin，etal.JCritCare(2010)25,451–457一项前瞻性，观察性队列研究31个ICU中心(n=163)•不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%。•其中过度镇静2.8%-44%，镇静不足2-31%CritCare.2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高文献出处镇静评估方法镇静目标Martin,etal.,2006[30]RamsayscaleIndividualtoeachpatientHarper,etal.,1991[25]Ramsay(assessedhourly)2-5Carson,etal.,2006[22]Ramsay2-3Anis,etal.,2002[31],Hall,etal.,2001[60]RamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2007[42]Ramsayscore4-5Shehabi,etal.,2004[2Ramsay2-4Tallgren,etal.,2006[3]Ramsay/Carrasco,etal.,1993[26]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13McCollam,etal.,1999[23]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大文献出处镇静评估方法镇静目标Sandiumenge,etal.,2000[36]ModifiedRamsayEquivalentofRamsay5-6(fordeepsedation)Barr,etal.,2001[34]ModifiedRamsay3-4(5-6=oversedation)Finfer,etal.,1999[33]ModifiedRamsay1-4Richman,etal.,2006[37]ModifiedRamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2000[35]ModifiedRamsay4Payen,etal.,2007[43]Multiple:mostCommonlyRamsay,RASS,Sedation-AgitationscaleOver-sedationdefinedasRamsay5-6,RASS-5or–4,Sedation-Agitationscale1-2Chinachoti,etal.,2002[40]SASSAS4withnoormildpain2-3(plussubjectivenurseassessment)SAS4Karabinis,etal.,2004[39]SAS1-3MacLaren,etal.,2007[42]SAS3-4到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅一项以浅镇静为目标的相关研究设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。75%患者因各种原因被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通气超过24h，需立即和持续镇静主要排除标准：•脑创伤55例•持续衰弱10例•肝功能衰竭11例•预期无法存活9例•药物过量8例•心率＜55次/分3例•平均动脉压＜55mmHg4例•预期需要非去极化肌松药4例•12小时内不同意入组5例•其他8例CritCareMed2013;41:1983–1991对排除细则分析发现：被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间最大的不同——器官功能不同目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60，FiO2≤50%，PEEP≤10cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺≤5μg/kg/min或去甲肾上腺素≤2μg/min）呼吸和循环系统功能CriticalCare2014,18:R122深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg呼吸系统功能AnesthAnalg2003;96:834–8停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34，每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次/min，Fio2＜0.5，PEEP＜6cmH2O呼吸系统功能CritCareMed2009;37:2527–2534根据器官功能水平制定镇静目标？器官功能水平决定镇静深度•病因不同•基础状态不同•病程不同•治疗反应性不同•疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期”“失代偿期”深镇静浅镇静这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略，目的是抑制过度应激，降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是缓解疼痛，焦虑，躁动，改善睡眠，诱导遗忘，从而保证患者安全舒适。器官功能“失代偿期”/急性重症期器官功能“代偿期”/恢复期不同器官功能阶段有不同的镇静目的，相应的镇静深度亦不同不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.49816605101520躁动无躁动ICU停留时间(天)P=0.000112.2%8.0%0%10%20%30%躁动无躁动死亡率(%)P=0.466JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护1•器官功能衰竭的情况直接影响ICU患者死亡率2•氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3•器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡4•浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器官功能恢复，而深镇静则可有效降低氧耗，实现器官保护为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率Fig2.Numberoforganfailureonadmissionandday3.PLoSOne.2015Aug4;10(8):e0134329.在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。大脑：4-6min小脑：10-15min；延髓：20-25min心肌和肾小管30min肝1-2h肺2h氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏….ICU患者耗氧量显著增加ActaMedIndones.2008Jul;40(3):161-70.维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一影响危重症患者氧供需失衡的因素代谢水平增高应激感染高热……..CO降低低血容量呼吸衰竭……呼吸、循环功能障碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松…..改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心……….器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡•该文章指出：–当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的–当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低氧耗，保护器官功能。深度镇静更显著降低氧耗•深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。•同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2。1.实用重症医学第1版，p8832.CritCareMed2003;31:830–833当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静小结镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。器官功能“失代偿”时镇痛镇静目的是降低代谢和氧耗，深度镇静进一步降低代谢率和氧耗，因此器官功能“失代偿”时需要深镇静。如何判断器官功能处于“失代偿”or”代偿“状态“失代偿”存在个体差异用于界定“失代偿”状态的器官功能水平存在个体化差异，如青壮年与老年人失代偿时器官功能水平不同，因此此处取其平均值“失代偿”定义指当继续加强辅助治疗手段强度，器官功能出现继发性损害且收益降低时，或任何治疗手段均无法改善患者病情时即为失代偿状态。界定“失代偿”与“代偿”状态的关键点Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTNormalAbnormal低拐点8-12cmH2OP-V曲线•若加用等于或略高于低拐点压力水平的PEEP(8-12cmH2O)，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；•如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。也即在该拐点前增加PEEP值，有获益而无害，当超出该拐点后，再继续增加PEEP值，获益显著降低，并增加器官功能损伤的可能性，此拐点就是界定“代偿”和“失代偿”状态的关键点。•乳酸水平在＜2mmol/L时，患者生存率无明显变化。•当乳酸水平≥2mmol/L时患者生存率突然显著降低。AnnEmergMed.2005May;45(5):524-82mmol/L即为界定患者“失代偿”与“代偿”状态的关键点，在超过该关键点后，患者疾病进展到极为危重阶段，任何治疗手段均可能无法改善患者病情，即为“失代偿”状态氧供脑是人体各器官中对氧的需求最大的器官。但是，脑组织本身几乎没有供能物质储备，全部依靠脑循环带来的氧气来维持生存和执行正常生理功能。所以，脑组织对缺氧（缺血）的耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循环系统是对氧供影响最大的两大系统，研究显示，呼吸循环最早出现功能障碍，且在疾病进展过程中器官功能衰竭占比最高*。*HebeiMedicalJournal，2012，Vol34NovNo.22呼吸/循