临床MDRO 医院感染 的预防与控制多重耐药菌

12我院2012年多重耐药菌统计37564耐药菌增加的原因医院感染中常见的多重耐药菌细菌耐药机制定义细菌耐药监测控制多重耐药菌感染预防与控制措施2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2011年欧洲疾病控制中心（ECDC）和美国疾病控制中心（CDC）发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定。多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）泛耐药（XDR）：对除1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。治疗无效，发病率和病死率增加病程延长，住院天数增加，床位周转率底花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。定植携带率与入住ICU时间的关系0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.00024681012141618202224262830TimeofstayinginICU（day）MDROscolonization（%）MRSAESBLMDRPaMDRAbTotalMDROs24.55%46.75%27.08%54.15%2.71%9.03%5.05%0.9%0.54%0.18%增长倍数Timeshigher（2.0）（1.9）（3.3）（9.4）（5.0）在ICU停留过程中，患者ESBL肠杆菌定植率最高，耐药鲍曼不动杆菌增长速度最快G+球菌①金黄色葡萄球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA②肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）③肠球菌VRE（耐万古霉素肠球菌）9G—杆菌肠杆菌科：ESBL超广谱-内酰胺酶（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌(MDR)铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌10产ESBLs菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌MRSA1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.本次课重点细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药。获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后（主要由质粒介导）通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺酶类抗菌药物的耐药性。(MDR定值：是指发现MDR但没有感染的临床症状如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。)1.耐药菌株通过合成某种灭火酶或钝化酶作用于抗菌药物，使其失去抗菌活性。2.耐药菌株通过改变细胞膜与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，导致抗菌活性消失。3.细胞壁通透性改变和主动外排机制。细菌接触抗菌药物后可以通过改变通道蛋白质性质和数量来降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性。某些细菌还能主动将进入菌体的药物泵出体外。耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;本次课重点常见多重耐药菌：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌多重耐药不动杆菌多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）难辨梭状芽孢杆菌常见多重耐药菌判断：对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β-内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根菌和粘质沙雷氏菌等。ESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的A类和D类β内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢菌毒类和氨曲南耐药。产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆菌或球杆菌，广泛分布于自然界。临床最常见的是鲍曼不动杆菌。不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为医院感染的最常见病原体之一。不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可广泛定植于物体表面、患者的开放气道和患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染的暴发。多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植物等）和医院环境中。该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院感染，并易于在医院内传播。铜绿假单胞菌由于细胞外膜通透性低、存在多种药物外排泵的持续表达以及产染色体介导的β内酰胺酶而常对多种抗菌药物天然耐药。这些药物包括：青霉素G、氨基青霉素类（氨苄西林、阿莫西林等）、第一和第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、四环素类（包括替加环素）和厄他培南。简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。艰难梭菌的芽孢可在医院或护理院等场所长期存活，因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。多重耐药菌常见感染类型易感人群常见病房社区或医院感染MRSA皮肤软组织感染免疫受限者、静脉吸毒者、糖尿病患者、留置有导管者ICU、移植、烧伤、皮肤科可导致社区和医院感染VRE心内膜炎、败血症、尿路感染、伤口感染、腹腔感染免疫受限者、留置有导管者ICU、移植、普外科主要导致医院感染产ESBLs肠杆菌科尿路感染、肺炎、败血症、腹腔感染神经内科、普外、ICU、移植、呼吸科可导致社区和医院感染不动杆菌医院获得性肺炎、导管相关性血流感染、伤口感染、术后脑膜炎免疫受限者、接受机械通气者ICU、移植、呼吸、神经外科主要导致医院感染铜绿假单胞菌医院获得性肺炎、败血症、导管相关性尿路感染、伤口感染肺结构异常者、免疫受限者、烧伤患者、接受机械通气者ICU、移植、烧伤、呼吸、血液科主要导致医院感染难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物相关性腹泻使用广谱抗菌药物ICU、移植、呼吸、血液科主要导致医院感染1.2012全年送检标本2458份，阳性结果856份；2.耐药菌182株占阳性结果21.3%。主要分布在如下科室：外一37株，外二27株，外三27株，外五34株，内三20株，ICU16株。3.数量较多的耐药菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞、MRCNS、MRSA、嗜麦芽、阴沟肠杆菌。菌科别鲍曼不动肺炎克雷伯大肠埃希菌铜绿假单胞MRCNSMRSA嗜麦芽产酸克雷伯阴沟肠杆菌合计外11512642131外21125521127外331261011327外4118111外512101441234内13115内2325内317431420内4314内5ICU34133216妇科11儿科11合计47474542121429182金黄色葡萄球菌(79)溶血葡萄球菌(14)表皮葡萄球菌(51)克林霉素36.7%(79)14.3%(14)43.1%(51)红霉素16.5%(79)0%(14)9.8%(51)呋喃妥因100%(1)100%(3)呋西地酸94.4%(18)66.7%(3)100%(10)庆大霉素62.0%(79)14.3%(14)39.2%(51)左旋氧氟沙星79.7%(79)14.3%(14)47.1%(51)米诺环素94.9%(79)85.7%(14)98.0%(51)诺氟沙星0%(1)0%(1)苯唑西林82.3%(79)14.3%(14)7.8%(51)青霉素3.8%(79)7.1%(14)2%(51)喹努普汀/达福普汀100%(12)利福平92.4%(79)85.7%(14)92.2%(51)复方新诺明67.1%(76)64.3%(14)29.8%(47)四环素54.4%(79)42.9%(14)60.8%(51)替考拉宁98.7%(79)78.6%(14)54.9%(51)万古霉素100%(79)100%(14)100%(51)0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%克林霉素红霉素呋西地酸庆大霉素左旋氧氟沙星米诺环素苯唑西林青霉素喹努普汀/达福普汀利福平复方新诺明四环素替考拉宁万古霉素敏感率(%)鲍曼不动杆菌(24)铜绿假单胞91)嗜麦芽寡养单胞(19)氨苄西林/舒巴坦68.2%(22)1.1%(91)0%(18)阿米卡星79.2%(24)39.6%(91)0%(19)环丙沙星79.2%(24)36.3%(91)21.1%(19)多粘菌素E95.8%(24)100%(91)5.6%(18)头孢吡肟79.2%(24)38.5%(91)0%(18)庆大霉素79.2%(24)30.8%(91)0%(19)亚胺培南95.8%(24)49.5%(91)0%(18)美洛培南95.8%(24)51.6%(91)0%(18)哌拉西林70.8%(24)42.9%(91)0%(19)复方新诺明79.2%(24)14.3%(91)84.2%(19)头孢他啶79.2%(24)39.6%(91)5.3%(19)替卡西林/棒酸79.2%(24)37.4%(91)36.8%(19)替卡西林79.2%(24)36.3%(91)0%(19)妥布霉素79.2%(24)40.7%(91)0%(19)哌拉西林/他唑巴坦79.2%(24)44%(91)5.3%(19)0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%氨苄西林/舒巴坦阿米卡星环丙沙星多粘菌素E头孢吡肟庆大霉素亚胺培南美洛培南哌拉西林复方新诺明头孢他啶替卡西林/棒酸替卡西林妥布霉素哌拉西林/他唑巴坦敏感率(%)阴沟肠杆菌(25)大肠埃希菌(101)产酸克雷伯菌(13)肺炎克雷伯菌(78)粘质沙雷菌(13)阿莫西林/棒酸8%(25)68%(100)