药物流产记录表

药物流产记录表单位名称：姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭住址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天既往史：药物过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫性念珠菌性清洁度度B超胚囊大小平均直径mm诊断：检查者：给药方法：1、米非司酮药物：服药日期年月日总剂量mg用法：顿服分服2、前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道后穹窿给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量（与平时月经量相比）：很多多相似少胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病检：未是医师签名：人工流产随访记录次数日期主诉出血情况处理签名