抗生素规范化使用培训

1抗菌药物规范化使用培训2抗菌药物应用基础知识抗菌药物使用分级管理制度围手术期预防性使用抗菌药物3第一部分抗菌药物应用基础知识4抗菌药物常见类型青霉素类头孢菌素类其它β内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素和克林霉素多肽类其它抗菌药物5β-内酰胺类抗生素种类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素6β－内酰胺类作用机制通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡7青霉素类1.不耐酶:青霉素G,苄星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯3.广谱,不抗绿脓:氨苄西林,阿莫西林4.广谱,抗绿脓：羧基类－替卡西林,羧苄,磺苄脲基类－哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕8青霉素及苄星青霉素的特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低价廉窄谱：G+球菌，嗜血杆菌，致病螺旋体不耐酸，不耐β-内酰胺酶，葡萄球菌普遍耐药时间依赖型抗生素，应分时给药婴幼儿不建议肌肉注射；不鞘内给药9耐酶青霉素的特点耐青霉素酶、耐酸窄谱限用于产青霉素酶的金葡菌感染难透过血脑屏障苯唑氯唑氟氯双氟氯抗菌活性11.51.82组织浓度体液（除外腹水、骨、胎盘）胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘10广谱青霉素氨苄青霉素类：包括氨苄、羟氨苄广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效适用于新生儿羟氨苄作用强于氨苄，适用于“三慢”、幽门螺杆菌联合舒巴坦、克拉维酸使用11广谱青霉素抗假单胞菌青霉素：羧苄、哌拉、呋苄、替卡、美洛、阿洛广谱，不耐酶，对铜绿假单胞菌有效抗菌活性：哌拉＞呋苄＞替卡＞羧苄哌拉与氨基糖苷类合用对铜绿和某些肠杆菌科细菌有协同作用12青霉素类药物的共同特点繁殖期杀菌剂，一般不与抑菌剂联用对人类的毒副作用小杀菌作用与组织中药物浓度相关较易引起变态反应，必须皮试过敏性休克一旦发生必须就地抢救易被β-内酰胺酶所水解、灭活高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++头孢菌素特点具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少15头孢菌素类1.第一代头孢菌素噻吩,噻啶，氨苄，唑啉,拉定,硫脒2.第二代头孢菌素克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安3.第三代头孢菌素a.抗绿脓哌酮,他啶b.注射用噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用克肟,他美脂,特仑酯,地尼4.第四代头孢菌素吡肟,匹罗，噻利16头孢菌素的分代及抗菌活性分代抗菌活性对β内酰胺酶的稳定性G+菌G-菌耐青霉素酶第一代++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、哌酮）第二代++++第三代++++第四代++++++Ampc酶+部分ESBLs17第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）具有不同程度的肾毒性对血脑屏障穿透性差头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄18一代头孢菌素的特点比较品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度肾毒性其他头孢噻吩头孢Ⅰ++++中中单用低头孢噻啶Ⅱ++++++不耐高明显已不用头孢氨苄Ⅳ+~+++耐低低头孢唑啉Ⅴ+++++耐高轻度含钠头孢拉啶Ⅵ+++耐低低无钠头孢硫脒++++耐高低抗肠球菌19第二代头孢菌素对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的β内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：–敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；–部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌–耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代20肾毒性低头孢呋辛：耐青霉素酶和头孢菌素酶头孢孟多：易引起出血21第三代头孢菌素对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长a.抗绿脓头孢哌酮,头孢他啶b.注射用头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼22对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶（ESBLs）不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中23第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮半衰期1.7821.7抗肠杆菌+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌++++++厌氧菌-+++排泄肾肝、胆肾肝、胆组织浓度高部位骨、盆腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、鼻窦影响菌群+++++++对酶稳定性耐耐耐不耐24第四代头孢菌素与β内酰胺酶的亲和力更低，尤以Ampc酶对某些染色体介导β内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当对厌氧菌无作用，不干扰菌群头孢吡肟（马斯平）25头孢菌素类注意事项各类头孢菌素的口服制剂用于轻症感染口服品种均不适用于铜绿假单胞菌感染各代头孢菌素均不宜用于肠球菌感染及MRSA感染禁用于头孢菌素过敏者，避免用于有青霉素过敏性休克史者26其他β内酰胺类抗菌药物1.单环类（单胺菌素类）氨曲南,卡芦莫南2.头霉素头孢西丁,头孢美唑，头孢替安，头孢米诺3.碳青霉烯类亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,厄他培南4.与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧头孢烯类氨曲南特点窄谱：对G－杆菌有强大活性G－球菌对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿对阳性球菌和厌氧菌无效对多种β内酰胺酶稳定不需皮试，可用于过敏体质头霉素常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢米诺：相当于三代头孢耐受ESBL29碳青霉烯类亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G－菌、G＋菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性30碳青霉烯类美罗培南（meropenem）罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；对β内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加β－内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林－舒巴坦优立新阿莫西林－克拉维酸安美汀替卡西林－克拉维酸特美汀头孢哌酮－舒巴坦舒普深哌拉西林－他唑巴坦特治新32氨基糖苷类特点作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达4～8h水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为2～3h入内耳淋巴液半减期11～12h，耳、肾毒性价格便宜33氨基糖苷类链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等由小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星34氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G－球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。35庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8％，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。36奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。异帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于妥布霉素。37氨基糖苷类不良反应前庭及/或耳蜗神经损害多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。肾毒性主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。神经肌肉阻滞作用可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。38大环内酯类特点不同品种之间有部分交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强，pH4抗菌作用差对胃酸不稳定组织浓度高于血浓度主要经胆汁排出，不透过血脑屏障毒性低，变态反应少39大环内酯类14元环:红霉素,克拉霉素,罗红霉素地红霉素,氟红霉素15元环:阿齐霉素16元环:麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,柱晶白霉素40大环内酯类抗菌谱需氧G＋球菌和G－球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌和弯曲菌鸟分支杆菌支原体和衣原体41红霉素常用剂型：红霉素硬脂酸盐，红霉素酯琥珀酸盐，依托红霉素，红霉素乳糖酸盐；对G＋球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年来耐药菌株较多，包括肺炎链球菌；对军团菌、弯曲菌、螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用；G－球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等对本品敏感。对其他革兰阴性杆菌多无作用；广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高42新大环内酯类特点增强对某些病原体的作用–阿齐霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、弯曲–克拉霉素：军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体良好的抗生素后效应对胃酸稳定半衰期延长：阿奇达68小时口服吸收完全，不受胃酸影响43氟喹诺酮类药物特点广谱、G－为主，衣原体、支原体等胞内菌杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布广，半减期较长在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强小儿、孕妇不宜细菌耐药快、交叉耐药44喹诺酮类第一代喹诺酮：吡哌酸1974第二代喹诺酮：诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星1985，环丙沙星，左氧氟沙星第三代喹诺酮：司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星第四代喹诺酮：莫西沙星45喹诺酮类药物抗菌谱对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氧氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一