心电图基础知识系列讲座

目录心电图基础知识滨州医学院主讲李乃娥诊断学教研室第一讲心电图基础知识心电图概念。临床意义。导联.心电图产生的原理各波的形成及命名。目录【心电图概念】心电图(electrocardiogramECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心肌细胞电生理心电向量心电图【临床意义】*1、对各种心律失常的诊断与鉴别诊断。*2、对心肌梗塞的诊断。3、各种心肌疾患的诊断：如心肌炎、心肌病等。4、各种心包疾患的诊断。5、心房、心室肥大的诊断。6、观察药物对心肌的影响。7、观察电解质紊乱情况。8、心脏手术、危重患者的监护。目录【导联体系】一.导联(lead)的定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。二.导联线心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。红色___右手黄色___左手绿色___左脚黑色___右脚白色___胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)三.常用12导联体系(leadsystem)在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系,称为常用12导联体系。1.肢体导联(limbleads)标准导联(双极肢导联)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。加压单极肢导联avR、avL、avF。3.胸导联(chestleads)V1、V2、V3、V4、V5、V6。肢体导联中心电端(centralterminal)定义：将肢体导联三个电极（右手、左手、左脚)各串一5kΏ电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。（一）标准导联1.定义：将两个电极置于人体两肢体上的导联。2.连接方法：Ⅰ导联：左上肢接正极，右上肢接负极;Ⅱ导联：左下肢接正极，右上肢接负极;Ⅲ导联：左下肢接正极，左上肢接负极。3.特点：(1).综合反映两肢体间的电位变化。(2).Ⅱ导联是测量基本间期的导联。(3).利用ⅠⅢ导联电压代数和测定心电轴。（二）加压单极肢导联1.连接方法：avR导联：右上肢接正极，左上、下肢接负极。avL导联：左上肢接正极，右上、左下接负极。avF导联：左下肢接正极，右上、左上接负极。2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。目录（三）胸导联1.连接方法：中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点：(1)因距心脏近，因此电压较高。(2)决定心脏的钟向转位。*胸导联V1～6的安放位置V1胸骨右缘四肋间V4左锁中线与第五肋间相交处V2胸骨左缘第四肋间V5左腋前线V4水平处V3V2至V4连线中点V6左腋中线V4水平处V1V2V3V4V5V6胸导联六轴系统导联V5V4V3V2V1右V60左30607590120胸导联六轴系统导联轴（四）附加导联1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。2.右胸导联(V3R～6R)：将探查电极置于右胸壁，相当于V3～6相对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。【心电图产生原理】一.心肌细胞电位图与体表心电图的关系图•0相，相当于心电图上的QRS波群；•1相，相当于J点，即QRS波群与S-T段的连接点；•2相，相当于S-T段；•3相，相当于T波；•4相，相当于静止状态的等电位线；•0相至3相末，相当于Q-T间期。心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动，体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动。(以心室为例）二.除极与复极静息电位动作电位除极复极三.除、复极与电偶、向量学说：电偶－＋电穴电源除极：电源在前，电穴在后；复极：电穴在前，电源在后。向量四.心电瞬间向量与心电向量环心室除极可人为的分成无数个瞬间，从而形成无数个瞬间向量，各个瞬间向量连接所形成的闭合环即为心电向量环。心室除极过程（QRS环形成）心电图检查四.心电瞬间向量与心电向量环心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成瞬间向量，并构成闭合的心电向量环，即QRS向量环，多呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波QRS向量环心电向量环在一个心动周期，各瞬间综合向量连成一个闭合环，称为心电向量环。心电向量环在导联轴的投影就是心电图心脏电活动的先后顺序形成三个向量环，形成心电图的三个波。•即心房除极→P向量环→P波•心室除极→QRS向量环→QRS波•心室复极→T向量环→T波•心电向量环与心电图•心电图是空间心电向量环，经过两次投影而形成的：•第一次：空间心电向量环在平面上的投影；•第二次：平面心电向量环在导联轴上的投影；二次投影概念二次投影概念•立体心电向量环在三个平面（额面、横面、侧面）投影成平面向量环为第一次投影。•P、QRS、T环方向基本一致，所以，心电图P、QRS、T波方向基本一致。二次投影概念立体平面第一次投影第二次投影平面导联轴二次投影概念X＋Y＋0QRS环平均综合向量（心电轴）二次投影概念额面（F）•①代表上、下、左、右平面向量；•②环体大部分在左下方，多呈狭长形；•③可呈顺钟向或逆钟向运转；•④第二次投影为肢体导联心电图。二次投影概念横面（H）•①代表前、后、左、右平面向量；•②环体大部分在左方偏后（前）；•③多呈逆钟向运转，呈椭圆形；•④第二次投影为胸导联心电图。•侧面（S）（略）1、有关平面心电向量环在相应导联轴的二次投影，就是心电图。2、额面心电向量环在肢体导联轴的投影就是肢体导联心电图。3、横面心电向量环在胸导联轴的投影就是胸导联心电图。4、向量环投影在导联轴的正侧为正向波，投影在负侧为负向波。5、P、QRS、T波方向基本一致。心电向量与心电图的关系QRS向量环与心电图的关系A额面B横面心脏传导系统心脏传导系统主要是由窦房结、结间束(前、中、后结间束)、房间束（起自前结间束，称为Bachmann束）、房室结、希氏束(Hisbundle)、束支(左、右束支及左束支的前、后分支)以及普肯耶氏纤维(Pukinjefiber)构成。【心电图各波段的组成及命名】心电图的组成和命名QRS波群的命名qRqRsRsRrsR’rSRSrSr’QrQS【心电图测量】一.心电图的坐标1.心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。2.心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s两种;电压常有1/2、1、2三种。第二节:正常心电图二、心电图的测量（一）心率的测量60（s）P-P间距或R-R间距（二）时间测量各波起点的内缘至终点的内缘（三）振幅的测量正向波的高度：上缘至顶点负向波的深度：下缘至底端P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准测量QRS波群、J点、ST段、T波、U波振幅，采用QRS起始部水平线为参考水平_________________心率=(四)平均心电轴1.概念：指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，以在前额面上的投影为准；采用平均心电轴与Ⅰ导联正侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向；X＋Y＋0QRS环平均综合向量（心电轴）正常心电轴•①作图法：Ⅰ、Ⅲ导联QRS的代数和；•②目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS的主波方向；•③查表法：2、测定方法目测法••作图法(振幅法)心电轴测量的意义3、临床意义正常：－30o~＋90o左偏：－30o~－90o左室大、左前分支阻滞等。右偏:＋90o~＋180o右室大、左后分支阻滞等。不定电轴：－90o~－180o正常变异或病理。(电轴极度右偏)心电轴偏移可受生理因素影响：横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。平均心电轴（正常）平均心电轴（正常）平均心电轴（正常）平均心电轴（左偏）平均心电轴（右偏）电轴不偏电轴右偏电轴左偏三.心脏循长轴转位1.顺钟向转位：右室大；2.逆钟向转位：左室大；【心电图波形特点和正常值】一.*P波：心房除极波，代表心房除极的时间、电压1.形态：高尖、双向、低平、双峰、倒置*窦性P波：PⅡ、avF直立，PavR倒置。2.时限：＜0.12s。双峰时，峰间距＜0.04s。3.电压：＜0.25mv(肢导联)、＜0.20mv(胸导联)《PtfV1》1.PtfV1：V1导联P波终末电势(Pterminalforce)。2.V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(S)乘以负向波的振幅(mm),其绝对值.3.正常值为≤0.02mm.s。二.P-R(P-Q)段(P-Rsegment)1.P-R段：反映激动由心房肌除极后传至心室肌除极开始的过程。2.测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。三.＊P-R间期(P-Rinterval)1.P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.*测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时限、P-R段。）3.*P-R间期正常值及其临床意义（1）*正常成人心率在60-100次/分时为0.12～0.20s，随年龄、心率不同而不等，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。(老年人＜0.22s)（2）临床意义：P-R间期延长(P-R段)：常见于房室传导阻滞。P-R间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节。四.QRS波群:左右心室除极波；（一）时间：0.06—0.11秒；（二）波形与振幅：1.胸导：V1—6：R渐高；S渐低；V1V2呈rS,r/s＜1；RV1＜1.0，RV1+SV5＜1.05；V5V6呈Rs,r/s＞1；RV5＜2.5，RV5+SV1＜4.0男V3V4R/S=13.5女2.肢导联：aVR主波朝下；R＜0.5；RaVL＜1.2；RaVF＜2.0；RI＜1.5；ⅠⅡⅢ主波均应向上；6个肢导QRS振幅一般不应都小于0.5；6个胸导……………………………0.8；否则为低电压；R峰时间（室壁激动时间）：指QRS起点至R波顶端垂直线的间距V1、V2：＜0.04s,V5、V6：＜0.05s正常心电图R’Q波：时间＜0.04s,振幅＜1/4R(aVR除外）V1、V2不应有q波，偶呈QS型五.J点：QRS波群终末与ST段起始交接点,多在等电位线上；上移：心室过早复极；下移：心动过速时，心房复极波（Ta)重叠于QRS；正常心电图J点J点上移六.T波(Twave)心室复波，代表心室快速复极的时间、电压*电压：在R波为主的导联中，TV＞1/10R同导联；V3最高可达1.5mv；*方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向；Ⅲ,aVL,aVF,V1~V3可向上、下、双向若V1T波向上，则V2~V6T波不应倒置除Ⅲ,aVL,aVF,V1~V3外，T波振幅不低于同导联R波的1/10*形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，不对称;临床意义：⑴低平、双向、峰、倒置：常见心肌缺血，低血钾；⑵高耸：对称，底窄，呈“帐篷状”。常见高血钾；如T大于R，且与ST段连续抬高，见心梗早期；T波高耸T波倒置七.ST段：心室缓慢复极ST段下移不应超过0.05mVST段抬高在V1,V2不超过0.3mV,在V3不超过0.5mV在V4~V6与肢导不超过0.1mV正常心电图七.Q-T间期(Q-Tinterval)心室除极与心室复极的总时间。测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距；包括QRS波时限、S-T段、T波时限；正常值：成年人心率60～100次/分，为0.32-0.44s；心率快，Q-T间期短;心率慢，Q-T间期长。临床意义：延长：提示：心肌缺血、损害；药物影响；电解质紊乱(低血钾、低血钙)；缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾；QT间期《Q-Tc》(Q-