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心电图教程ElectrocardiogramECG判读中心：张宝玉心电图的临床应用价值一：对各种心律失常，尤其是听诊难以确定的心律失常有非常重要的诊断价值。二：心肌梗死----对有无心梗、梗塞面积的大小、部位及动态演变过程有重要的诊断价值。三：可协助诊断心脏房室肥大、供血不足、药物作用及电解质紊乱等。四：心电图和心电监护广泛应用于手术麻醉、用药观察、危重患者抢救及运动和航天领域。临床心电图的基本知识利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图。第一章心电图：第一节心电图产生原理++++++－－－－－－++－－－－－－++++++++－－－－－－++－－－－++++除极复极复极方向除极方向－－++电源电穴单个心肌细胞除极总结：单个心肌细胞除极时向上波形：检测电极对向电源（面向除极方向）向下波形：检测电极背向电源（背离除极方向）双向波形：在细胞中部记录出若复极顺序与除极顺序相同，则记录的复极波与除极波方向相反，反之方向一致。整个心室肌静息状态：心肌细胞膜外正内负极化状态无电位变化（无电流）0000除极方向受刺激（达阈电位）部位细胞内外正负离子分布发生逆转，由外正内负→外负内正。未除极部位细胞外+（电源）在前，已除极部位细胞外-（电穴）在后，形成一对电偶，其有电位变化（有电流），并沿一定的方向迅速扩展。除极过程：外正内负→外负内正（去极化）除极完成0000除极状态：“外负内正”（去极化）复极方向复极完成（恢复极化状态）复极过程心电向量（Vector）：既具有强度，又具有方向性的电位幅度。心电综合向量（resultantvector）：把不同方向和大小的向量应用“合力”原理综合起来。心电向量环在一个心动周期中，从起始至终末将每一瞬间综合向量的箭头末端连结起来构成一立体环体。横面观额面观额面同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；＋方向相反者则相减。＋ABCABC二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。＋ABCAB第二节心电图各波段组成、命名及意义心脏传导系统房间束心电活动的传导不单是由心肌细胞之间扩布，也有特殊的传导系统来共同完成。其始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传导在此处延迟0.05-0.07s),然后循希氏束左右束支普肯耶纤维顺序传导,最后兴奋心室。●心电活动的传导心电图各波段的组成●4个波P波QRS波T波U波●2个段P—R段ST段●2个间期P—R间期Q—T间期心电图各波段命名心电图各波段的意义P波：左、右心房除极过程中的电位和时间变化。P-R段：兴奋通过房室交界区的电位和时间变化。P-R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群：左、右心室除极过程中的电位和时间变化。S-T段：心室早期复极过程中的电位和时间变化。T波：心室晚期复极过程中的电位和时间改变。O-T间期：心室除极及复极过程的总时间。第三节心电图导联体系在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种电路连接方法称心电图导联。常规心电图为12导联体系。●心电图导联：肢体导联（limbleads）双极肢体导联:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加压单极肢体导联:avR、avL、avF肢体各导联的电极位置和正负极连接方式：红（右手）黄（左手）黑（右脚）绿（左脚）双极肢体导联电路连接方式加压单极肢体导联电路连接方式胸部导联Vl：胸骨右缘第四肋间隙V2：胸骨左缘第四肋间隙V3：V2与V4的连线中点V4：左锁骨中线第五肋间V5：左腋前线与V4同水平V6：左腋中线与V4同水平锁骨中线腋前线腋中线V1V2V3V4V5V6在每一个标准导联正负极间做假想的连线。将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之于aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心，便构成额面六轴系统。此系统采用±180°的角度标示。以左侧为0°，顺时针方向为正，逆时针为负。每个导联轴从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间夹角为30º。导联轴爱氏三角Einthoven’strigon六轴系统sixaxissystemV3+30°±180°+75°0°+60°+90°+120°V5V2v4V6V1-90°-60°aVL-30°Ⅰ0°+60°Ⅱ+90°aVFⅢ+120°±180°aVR-150°肢体导联六轴系统胸部导联六轴系统右室导联：V3R、V4R、V5R，对应右心室，位置与左侧V3-V5的位置相对应。后壁导联：V7、V8、V9，对应心脏正后壁V7：左腋后线与V4相水平；V8：左肩胛线与V4水平；V9：左脊柱旁线与V4水平。18导联除十二导联外还有右室、后壁导联第四节心电图的测量和正常数值伪差：凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变都称为“伪差”。产生伪差的原因很多，大多是由于操作技术不细致周到所致，但也有一小部分是由于客观情况，如病人体质，病况或心电图描记器及其导线内的缺点而发生。一、心电图测量热笔描记记录纸：横格（1mm＝0.04s）纵格(1mm＝0.1mv)定标电压1mv=10mm正常心电图normalECG心率的测量用下列公式计算出心率心率（次／分）=60P—P或R—R(s)心律不齐时,量5个或以上R-R（P-P）间期取其平均数.心率100次/minR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min各波、段时间及振幅的测量1.12导联同步心电图测量:同一波（P、QRS）最早的起点——最晚的终点；P-R期间:最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；Q-T间期:最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。2.单导联测量：最宽的P波及QRS波；P-R间期应选P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期应取最长的Q-T间期。3.测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。心电轴一般指的是平均QRS电轴(meanQRSaxis)它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(QRS向量)，借以说明心室在除极过程这一点时间内的平均电势方向和强度。平均心电轴1.概念：2.表示方法：一般采用平均心电轴与Ⅰ导联正(左)侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。正常心电轴范围0～+90o电轴右偏+90～+180o电轴左偏-30～-90o电轴极度右偏＞+180o不确定心电轴或无人区电轴3.临床意义:顺口溜：口对口向左走尖对尖向右偏一瞬撇极度右偏4.测定方法（1）目测法（2）计算法（振幅法）（3）查表法（4）计算机自动分析法（1）目测法：通常根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0～90）。ⅠⅡⅢ正常电轴：若Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，则属心电轴左（上）偏。ⅠⅡⅢ电轴左偏:(口对口向左走)若Ⅰ导联出现较深的负向波，Ⅲ导联的主波为正向波则属心电轴右偏。ⅠⅡⅢ电轴右偏：（尖对尖向右偏）若Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向下，则属心电轴极度右偏。ⅠⅡⅢ电轴极度右偏:(一瞬撇极度右偏)极度右偏：(一瞬撇极度右偏)若Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下，则属心电轴重度（极度）右偏。ⅠⅡⅢ(2)计算法：求Ⅰ、Ⅲ导联QRS振幅的代数和，分别作其垂线,求得交叉点A，连结OA，则OA与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。(4)计算机自动分析法：使用面积分析法算出电轴更准确(3)查表法:将Ⅰ、Ⅲ导联QRS振幅代数和直接查表左心室肥大、左前分支阻滞－－电轴左偏右心室肥大、左后分支阻滞－－电轴右偏影响心电轴偏移的因素：心脏在胸腔的解剖位置，两侧心室的质量比例，心室内传导系统的功能，激动在室内传导状态以及年龄，体型等均为影响因素。心电轴转位rotationonthelongaxis自心尖朝心底部方向观察顺时钟转位右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈rS波型。逆时钟转位左心室向前向右，使V3以至V2、V1呈现Ｒ波为主波型。正常位心脏V1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF顺时钟转位V1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF逆时钟转位ⅠⅡⅢaVRV1V2V4V5V6V3aVLaVF二心电图正常数值←---←←←→→→---→0.12-0.20s≤0.11s≤0.12s≤0.44sJ心电图各波、间期和段的图解1.Ｐ波：代表心房除极化宽度（时间）＜0.11sec；高度（振幅）肢体导联＜0.25mV胸体导联＜0.20mVP波窦性P波（心房以上）方向：Ι、Ⅱ、aVF、V4-V6直立、aVR倒置时间：0.11s。振幅：肢导≤0.25mv，胸导｛V1〈1.5mvV2-V6〈2.0mv心电图各波、间期和段的图解2.P-R间期：（P波+P-R段）0.12-0.20s代表心房开始除极至心室开始除极的时间随心率、年龄变化幼儿心动过速：P-R缩短老年心动过缓：P-R延长P-R间期心电图各波、间期和段的图解3.QRS波群：代表心室的除极化，正常为0.06-0.10s最宽不超过0.11sQRS波群波形和振幅肢导QRS波群：形态：通常在工、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联中，呈qR、RS或R型；在aVR导联中，可呈QS、rS、rSr‘或Qr型。振幅：大多数肢体导联中，R波振幅在0.06~1.5mV之间，其中RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV，RI1.5mV。V1、V2呈rS或QS形，V3、V4呈RS形，V5、V6呈Rs形。V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐减小。V1导联R/Sl，V5导联R/Sl。胸导QRS波群:形态：RV5RV62.5mv，RV11.0mv振幅：｛RV5+SV1男性：〈4.0mv女性：〈3.5mvRV1+SV51.05mvQ波正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。V1、V2导联不应有q波但可以呈QS型avR导联可呈QS或Qr型如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，-----最多见于心肌梗塞J点QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上心电图各波、间期和段的图解4.心室肌兴奋时间：（VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V20.03sec，在V5~V60.05secVAT心电图各波、间期和段的图解5.ST段:为QRS综合波之后位于基线上的一个平段。代表心室缓慢复极的电位变化。S-T段正常的S-T段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应超过0.5mm；而S-T段抬高除V1-3导联可达3mm外，其余导联不应超过1mm测定S-T段要在QRS波结束后0.04s处，与T-P段（等电线）的标准基线作比较如心率过快至T-P段融合，便以P-R段作为对照基线测定之。心电图各波、间期和段的图解6.Ｔ波：代表心室快速复极电位变化正常情况下，Ｔ波方向大多和ＱＲＳ主波方向一致T波形状可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。一般情况是，直立T波低圆而宽大，其近肢的坡度较远肢为小（升支缓慢降支陡直），使波形不对称。如两肢对称，是异常现象T波方向1.正常情况下多与QRS波群的主波方向一致2.Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，avR导联倒置。3.Ⅲ、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置4.若V1导联直立，V2-V6导联就不应倒置。T波振幅1.胸前导联中，T波较高，可达1.5mv,但不应超过1.5mv。2.V1的T波一般不超过0.4mv，最高不超过0.6mv。3.在R波为主的导联上，T波不应低于同联R波的1/10。心电图各波、间期和段的图解7.Q-T间期：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极的总时间，正常为0.32～0.44secQ-TintervalQ-T间期Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长常用校正的Q-T间期正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。心电图各波、间期和段的图