冠状静脉解剖与左室导线选择

冠状静脉解剖与左室电极选择兰州大学第二医院心血管病医院徐义先内容摘要冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择冠状静脉开口寻找鞘管进入CS的障碍冠状静脉造影的技巧左室电极导线的选择LV电极导线植入技巧亚选择与其他冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择LAO450冠状静脉开口寻找——心衰与冠状静脉开口冠状静脉开口寻找——常用输送系统•CPSDirect™SL切开型外鞘有7种不同弯度•3种型号适合从下方寻找CS•2种型号适合从上方寻找CS•2种型号适合右侧植入•直鞘适合与可控导管(如:CPSLuminary™双弯导管)一起使用•与其他公司产品相比，SJM提供了更多角度的选择超宽宽135°115°多用途右侧直型适合任何解剖结构7种弯度5冠状静脉开口寻找——常用输送系统（鞘中鞘）90°Standard90°Flex90°SupportObtuseAcute冠状静脉开口——术中工具_寻找CS_常规左侧植入外鞘SJM是目前市场上唯一能提供这两种不同撤除方式外鞘的厂商CPSDirectSL（切开鞘）CPSDirectPL（撕开鞘）冠状静脉开口——术中工具_寻找CS_可用于右侧植入的外鞘右侧植入特殊的右侧植入外鞘直鞘冠状静脉开口——术中工具_寻找CS波士顿公司外导管7种弯型适应各种解剖结构内导管两种弯型以进行血管超选和直接递送左室特殊规格递送系统对较大右心房可提供额外的支撑•CS开口在高位右房•有冠状窦瓣的CS•较大右心房且CS垂直开口•巨大心脏6218A-AM(Amplasz)6218A-EH(ExtendedHook)6218A-57S(Straight)6216A-MP(Multipurpose)美敦力递送系统Attain特殊规格递送系统Attain分支静脉递送系统AttainCommand左室递送系统冠状静脉开口——术中工具_寻找CS_冠造工具AL2AL2直接勾冠状窦●AL2在窦口前造影，并将PCI导丝送入CS冠状静脉开口——在RAO30°投射面使用心外膜脂肪垫***脂肪垫CoronaryCalcificationsCS开口冠状静脉开口——CS口位置的变异性脊柱作为路标A.左B.右三尖瓣路标A.上B.下冠状静脉开口——术中工具_寻找CS_利用冠造来显影CS冠造后延迟约10个心动周期鞘管进入CS的障碍——垂直开口(90°)解决方法:1.使用造影剂确认开口角度2.使用指引导丝克服开口3.沿指引导丝跟进鞘管到理想位置进入CS的障碍——CS扭曲解决方案:1.尝试使用鞘管进入CS时会比较困难，鞘管会盘曲在RA底部。需要左右旋转鞘管使鞘向上进入CS2.需要使用catheter抻直CS主干3.沿着抻直的catheter推送鞘管4.如果扭曲部分较长需要反复操作，抵达目标位置。进入CS的障碍——CS呈S型解决方案:1.使用造影剂确认开口扭曲2.采用头端为J型的指引导丝3.沿指引导丝跟进鞘管到理想部位进入CS的障碍——Vieussens瓣解决方案:1.尝试将导丝通过该瓣(随心跳该瓣会开关)2.沿指引导丝跟进指引鞘管进入CS的障碍——细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术解决方案:1.先试图用指引导丝通过狭窄部位2.将鞘管随导丝推送冠状静脉造影的技巧——球囊堵塞部位选择错误的部位正确的部位冠状静脉造影的技巧——超选择性造影冠状静脉造影的技巧——直接选择用鞘管造影冠状静脉造影的技巧——体位的选择：LAO30-450有利于心大静脉与心侧静脉分支显影冠状静脉造影的技巧——体位的选择：RAO30-450的劣势，有时无法区分心大静脉与心侧静脉及夹角左室电极导线的选择——冠状静脉解剖、起搏阈值和导线稳定性左室电极导线的选择——解剖适宜、夹角合适左室电极导线的选择——针对不同的靶静脉提供不同的导线选择冠状静脉粗大且长左室电极导线的选择——左室后侧静脉大小适中但长左室电极导线的选择——左室后侧静脉大小适中但短左室电极导线的选择——左室后侧静脉粗短左室电极导线的选择——左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉左室电极导线的选择——CRT左室导线位置与患者的临床反应性左室电极导线的选择——膈神经刺激左室电极导线的选择——心侧后静脉粗大且长圣犹达四极电极的优势左室电极导线的选择——圣犹达左室电极家族目前最细的左室导线增加手术的成功率头端4.0F表面积:7.4mm2体部直径:4.3FOptim®绝缘层20mm16mm左室电极导线的选择——波士顿左室导线家族左室电极导线的选择——美敦力左室导线家族StarFix4195左室主动固定导线固位袖套临时固位夹蓝色推送管三组伞叶不透光指示环完全伸展伞叶为6.6-8.0mm(22-24Fr)AttainAbility4196双阴极电极极性–双阴极电极表面积–5.8mm2(两个)电极间距–21mm多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激，优化阈值，避免创伤性的电极导线重置左室电极导线的选择——波士顿左室导线家族使用静脉造影来确定合适的靶静脉3种ACUITY™X4导线类型(SpiralS,SpiralL,andStraight)，针对冠状静脉解剖的不同提供合适的导线选择ACUITY™X4SpiralL推荐用于当合适的靶静脉处于心尖部-心脏的下1/3区域，或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心脏区域时ACUITY™X4SpiralS推荐用于当合适的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时ACUITY™X4Straight推荐用于当合适的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖——一条侧支解决:1.操作指引导丝进入靶血管深部2.通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖——扭曲程度解决:通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖结构-侧支开口呈负角度解决:1.开口呈负角度,操作指引导丝进入靶静脉深部2.用固定弧度鞘管进行静脉分支选择，递送相应的电极导线左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖-角度较缓的“Y”开口解决:1.大血管:操作电极进入靶血管2.小血管:操作指引导丝和电极导线进入靶血管左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖-前支和侧支开口解决:1.需要侧支开口放置电极导线到正确位置(否则位于前方心尖部，无效)2.将鞘管推送较深以对远端提供支持3.操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极TargetVessel左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖-前支和侧支开口提供CS后备支持•拇指原则:如果靶血管位置高于2/3ofCS,需要后备支持•鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持CSOstiumTargetVessel1/32/3左室电极导线的植入技巧——LV静脉解剖-三种分支选项解决:1.选择扭曲最小，部位最外侧的血管作为理想的电极导线部位Wire#1Wire#2亚选择与其他——一些工具的临床应用亚选择——血管开口的角度钝角通过导丝比较方便有时需要一根内导管的支撑才能送入导丝解决方案:CPSAim™钝角亚选择器亚选择——血管开口的角度90°一根导丝通过较困难常常需要一根可控的内导管解决方案:CPSAim™90°灵活亚选择器CPSAim™90°标准亚选择器CPSAim™90°支撑亚选择器亚选择——血管开口的角度CPSAim™90°灵活的亚选择器导管的起始为90°CPSAim™90°标准亚选择器最佳的直接推送CPSAim™90°支撑亚选择器提供一个后支撑，非常适合一个小直径解剖结构的冠状窦90°的亚选择器的推荐亚选择——血管开口的角度锐角：一根导丝通过经常很困难常常需要一根可控的内导管解决方案:CPSAim™锐角选择器CPSLuminary™中空内腔的双可控导管CPSVenture™导丝控制导管亚选择——血管开口的角度CPSAim™锐角选择器导管的角度适合开口为锐角的血管CPSLuminary™中空内腔的双可控导管对成锐角的血管可以选择特别适合用于较大直径的血管CPSVenture™导丝控制导管对成锐角的血管可以选择特别适合用于小直径或扭曲的血管锐角：CPS™对锐角开口血管的亚选择方案亚选择——扭曲的静脉属支扭曲的静脉属支导丝经常被缠住或打结可以应用一个导丝控制的导管进行支撑解决方案:CPSVenture™导丝控制导管亚选择：——间接的静脉属支间接的静脉属支：“间接”的静脉属支指一个分为很多分支的静脉.单纯运用一根导丝很难选择好的静脉分支解决方案:CPSVenture™导丝控制导管亚选择：——电极推送困难•电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲•使用具有Direct-to-Target™技术的CPSAim™鞘内指引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助发卡弯电极无法通过最后的电极导线位置——大左前斜评估LV导线的松弛度APviewLAO40viewLAO40显示左右心室导线分离良好AP位显示RV电极导线接近室间隔最终电极导线位置——大左前斜评估LV导线的松弛度