冠脉介入治疗常见并发症的防治

西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科冠脉介入治疗常见并发症的防治郭文怡陕西省西安市第四军医大学西京医院心内科西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科PCI从来就不是绝对安全的历经30余年的探索和知识的进步，成功率高，并发症率低我们有了更好的指引导管，指引导丝，球囊，支架，抗血小板药物和抗凝药物不仅并发症的发生频率，其类型都发生了改变概述（一）22010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科概述（二）介入治疗并发症往往是最受关注的议题我们称它为“导管室里的噩梦”-nightmare首先-如何认知（recognition）？进而-如何处理（management）？最终-如何预防（prevention）？32010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科并发症的类型根据并发症的性质分类冠状动脉并发症非冠状动脉并发症根据并发症引起临床后果的严重程度分类严重（缺血）并发症轻度并发症42010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科急性冠脉闭塞（AcuteOcclusion）夹层撕裂（Dissection）冠脉痉挛（Spasm）支架内血栓形成（Thrombosis）冠脉穿孔破裂（Perforation）边支闭塞（BranchOcclusion）远端栓塞(Distalembolization)冠状动脉并发症（一）52010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科慢血流(SlowFlow)和无再流现象(NoReflow)导管相关并发症导管相关(造影导管/指引导管)导丝相关(不能撤出及断裂，等)球囊相关(破裂/不能撤出，等)支架相关(脱载/膨胀不全/毁损/晚期贴壁不良)冠状动脉并发症（二）62010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科再灌注损伤(Reperfusioninjure)心律失常(Arrhythmia)脑卒中(Stroke)低血压(Hypotension)造影剂过敏(ContrastAllergy)肾功能损害(Renalfailure)或造影剂肾病(ContrastAgentNephropathy)非冠状动脉并发症（一）72010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科穿刺部位血管损伤大出血(Hemorrhage)大血肿(Hematoma)假性动脉瘤(Pseudoaneurysm)动静脉瘘(A-Vfistula)大动脉血管夹层撕裂(Dissection)外周血管血栓形成或栓塞(ThrombosisorEmbolism)非冠状动脉并发症（二）82010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科死亡(Death)新发生的Q波性心肌梗死(Q-wavemyocardialinfarction)急诊冠脉搭桥术(EmergencyCABG)心包填塞(Tamponade)神经系统并发症(Neurologiccomplication)恶性心律失常-室颤（VF）严重(缺血)并发症92010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科边支闭塞（BranchBlocked）非Q波性心肌梗死（Non-Q-MI）各种心律失常（Arrhythmia）房颤（AF）传导阻滞等（A-VBlock,etc）低血压状态（Hypotension）轻度并发症（一）102010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科轻度并发症（二）穿刺部位血管损伤(peripheralvascularcomplicationsrelatedtovascularaccess)其他穿刺不成功腹股沟纤维化骼动脉过于弯曲鞘管或导管打折鞘管周围漏血等112010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科并发症的发生率（一）ScanlonPetalACC/AHAGuidelinesforCoronaryAngiography.JAmCollCardiol1999;33:1756122010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科ACC/AHAPCIGuidelines2001*unadjusted并发症的发生率（二）132010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科并发症的发生率（三）MichaelGuiry,RPA-C，TCT2008142010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科并发症的预测因子（一）发生严重并发症的独立危险因素包括患者因素和医生因素患者因素又包括临床因素和解剖因素医生因素：术者年完成介入治疗例数少152010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科并发症的预测因子（二）SmithSetalACC/AHA/SCAI2005PCIGuidelinesJACC2006;47(1):e1-121162010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科并发症的预测因子（三）临床因素女性高龄糖尿病不稳定性心绞痛(CCSIV级)心功能不全(ClassIV级，LV30%)心源性休克急性心梗肾功能不全解剖因素复杂病变(B2、C型病变)左主干病变多支病变桥静脉病变CTOs手术因素高度狭窄小血管残余狭窄172010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科MAYOCLINICPCIRISKSCOREPREDICTORSOFDEATH,Q-MI,E-CABGORCVASinghetal.JAmCollCardiol2003;42:1722182010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科THECADILLACRISKSCORE:MULTIVARIABLEPREDICTORSOFMORTALITYAFTERPRIMARYPCIHalkinetal.JAmCollCardiol2005;45(9):1397-1405192010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科PCI术后死亡率逐渐减少SmithSetalACC/AHA/SCAI2005PCIGuidelinesJACC2006;47(1):e1-121202010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科EMERGENCYBYPASSSURGERYIN1979-2003YangetalJAmCollCardiol2005;46:2004212010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科常见冠脉并发症的认知、预防及处理西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科冠状动脉并发症2010/12/0423西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科冠状动脉并发症随着PCI的稳定发展，并发症的类型和特点已经发生了一定的改变以下所罗列的并发症类型，虽然表现不同，但你中有我，我中有你，具有很大的相关性有时需要认真鉴别，处理千差万别，也有时互相交叉相似2010/12/0424西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科急性闭塞支架时代的到来有效遏制了急性闭塞的不良后果单纯PTCA时代急性闭塞发生率约1.8~7.0%急性支架内血栓（24hrs）可直接导致冠脉急性闭塞原因众多-故需要仔细判断，方能快速而准确地解决252010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科发生急性闭塞的可能原因内膜撕裂夹层(62.5%)斑块内脂质或血栓移位致远端栓塞(30.5%)闭塞性血栓形成(2.8%)冠脉痉挛(4.2%)球囊过大或压力过高指引导管引起病变近端或主干撕裂导丝推送不当262010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科急性闭塞的危害(一)较大血管的急性闭塞将导致急性缺血事件，甚至血液动力学崩溃如果此时指引导丝仍在远端血管腔内，立即恢复血流的可能性依然很大!!需要立即判断：为何远端显影不良？是痉挛、夹层、血栓还是远端栓塞？是狭窄过于严重/病变处或血管成角过大？272010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科如果此时需要重新放置导丝，则面临较大风险增加夹层处以下闭塞的风险如果是夹层，能否放置支架至关重要钙化病变/迂曲成角病变往往导致输送系统无法顺利通过病变存在需要急诊CABG的可能急性闭塞的危害(二)282010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科处理措施内膜撕裂夹层-用支架封闭夹层病变近端或主干撕裂-支架覆盖撕裂部位斑块或血栓脱落致远端栓塞-使用硝普钠/维拉帕米/腺苷等扩张远端血管床血栓形成-经导管抽吸/适当的GPIIb/IIIa受体拮抗剂冠脉痉挛-IC硝酸甘油尽快开通急性闭塞的动脉，避免血液动力学不稳定，减轻缺血危害如果患者出现急性缺血或血液动力学紊乱不要惊慌!!!以免所有系统飞弹脱出冠脉口失去宝贵机会!!!292010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科急性闭塞的预防操作轻柔，避免动脉痉挛或损伤对不稳定的病变/血栓负荷重的病变，应事先处理（如事先抽吸），避免碎屑/血栓大量脱落（避免过度挤压斑块）使用较短的NC球囊进行后扩张，避免支架边缘的损伤术前术后充分使用抗血小板药物302010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科夹层撕裂（DISSECTION）即便是DES时代，夹层撕裂依然是不可忽视的问题冠脉夹层是导致急性闭塞/支架内血栓的主要原因严重的残留夹层发生率仅为1.7%无论导管/导丝/球囊/支架均可引起-冠脉/主动脉窦/其他外周血管的撕裂主要原因-左Amplatz指引导管/球囊支架过大或过度膨胀/病变血管成角45°/严重钙化病变/CTOs/暴力操作312010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科夹层撕裂的分型根据夹层的影像学特点分为下述六型：A型：冠脉局限条状透光区B型：与冠脉平行的细条状透光通道C型：冠脉外造影剂滞留D型：螺旋状夹层E型：明显充盈缺损，血流缓慢F型：完全闭塞E+C、E、D、F型夹层的急性闭塞发生率高达26.3~37%，应立即行有效的干预性处理322010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科各种器械引起的冠脉内膜撕裂指引导管致LM夹层指引导丝致LAD近端夹层球囊扩张致LCX远端夹层332010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科主动脉撕裂并发症造影导管致LM及主动脉窦巨大夹层左Amplatz指引导管致RCA及主动脉窦夹层342010/12/04西安第四军医大学西京医院心血管内科西安第四军医大学西京医院心血管内科支架边缘夹层撕裂（一）严重时可导致血流受阻多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为10~20%(STRUTTrial，Hong,etal.n=327pts，SHERISTrial.n=15