冠脉介入治疗术前准备与术后处理

冠脉介入治疗术前准备与术后处理重庆三峡中心医院心血管内科杨建军冠心病的定义冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，只指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。冠心病由于发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康.冠状动脉造影检查是诊断冠心病的黄金手段。冠状动脉造影检查，可明确诊断，明确冠状动脉病变狭窄程度，明确病变部位和病变形态以及范围。冠心病诊断的冠状动脉造影的适应症1.无症状的患者（1）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支血管病变等。（2）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。（3）可疑冠心病患者复苏成功后。2.有症状的患者（1）药物、PTCA、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。（2）不稳定性心绞痛（3）变异型心绞痛（4）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、有心肌梗死历史、心电图ST-T改变、不能耐受药物治疗、反复不明原因的肺水肿。（5）血管手术前。3.不典型胸痛（1）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。（2）怀疑冠脉痉挛。（3）伴有左心功能不全的症状或体征。4.急性心肌梗死（1）急性演变中的心肌梗死：发病6小时内需血管再通治疗的患者；溶栓后欲行补救行PTCA的患者。（2）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。（3）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发现心肌缺血证据；非Q波心肌梗死。5.瓣膜疾病（1）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。（2）35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。6.先天性心脏病（1）有冠心病症状或征象的患者。（2）怀疑冠脉畸形。（3）40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。7.其他情况（1）主动脉病。（2）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。（3）35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。冠状动脉造影的禁忌症1.不能控制的严重充血性心力衰竭2.严重肝、肾功能障碍3.发热及感染性疾病4.碘制剂过敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障碍7.低钾血症8.预后不好的心理或躯体疾病冠状动脉造影的结果判定1.冠状动脉造影正常冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭窄，血流TIMIⅢ级。注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。2.冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法50%以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少75%以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影响具有累加效应较长病变的影响大于较短的病变3.冠状动脉狭窄的形态特征（1）向心性狭窄冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不同的投照角度其狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少见。（2）偏心性狭窄造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重的投照角度所做的判断为准。（3）局限性狭窄长度10mm的狭窄称为局限性狭窄。单一局限性狭窄如产生休息时心绞痛，其狭窄程度一般至少在85%以上。（4）管状狭窄长度介于10~20mm之间的狭窄称为管状狭窄。（5）弥漫性狭窄长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。（6）管腔不规则指管腔狭窄程度25%的弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。（7）管腔闭塞造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影剂充盈。心肌血流的造影评价冠状动脉血管造影血流灌注，是由心肌梗塞溶栓研究组（TIMI）提出的血流分级概念：0级：无灌注，血管闭塞处以远无任何前向血流。Ｉ级：有小量灌注，造影剂可以通过闭塞处，但前向血流在任何时间均不能显露远端血管II级：部分灌注造影剂可以通过闭塞处但通过远端血管的速度要比非闭塞血管慢。III级：完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完全。何为冠脉介入治疗？介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄，改善症状提高生活质量的目的。经桡动脉冠脉介入治疗的现状冠脉介入技术已经是一项非常成熟的技术，成功率达国际水平。全世界也因此每年增加170万“支架人”(在中国，2008年新增约18万“支架人”)。截止2010年中国每年约完成30万例介入手术，居世界前列。从总例数上说中国发展较快。2005年首个国产药物洗脱冠脉支架获SFDA认证微创医疗器械（上海）有限公司，Firebird（火鸟）支架的诞生打破了药物支架国外进口的局面，减轻了患者经济压力，使更多的人受益介入治疗的优点疗效明显创伤小风险小术后康复时间短可重复性介入治疗的指征临床指征冠脉病变形态学适应症18稳定和不稳定性心绞痛急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治疗。溶栓失败后的补救性介入治疗。延迟介入治疗等）。冠脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗临床指征冠脉病变形态学适应症单支或多支血管病变受保护的或未受保护的左主干病变。大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。完全闭塞性病变冠心病介入治疗适应症①二支病变或二支以下病变局限性狭窄。②病变位于冠脉近端，狭窄程度大于75%。③冠脉搭桥术后的移植血管的再狭窄。④老年和身体健康较差而不能耐受搭桥手术者。⑤不稳定性心绞痛：近1/3的患者演变为心肌梗塞；⑥起病6小时以内的急性心肌梗死患者；⑦心肌梗塞溶栓术后作补救性PTCA或支架术；⑧陈旧性心肌梗死患者以及稳定或不稳定型心绞痛患者行PTCA、支架术；⑨以往列为禁忌证的冠状动脉完全性闭塞和左主干狭窄等均可接受介入治疗。冠状动脉球囊成形术是冠心病介入的基本手段，具有确切的治疗效果，但一般认为不应该用于直径狭窄不足50％的病变，对多支血管弥漫性病变应首先考虑冠脉旁路移植术。加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascularSociety,CCS)劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，分级标准的具体内容如下：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛ＰＣＩ的适应证(一)无症状或仅有轻度心绞痛(ＣＣＳ)分级Ⅰ级①非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。②伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。③3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑ＰＣＩ,但其有效性尚待证实(Ⅱｂ类)④病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,ＰＣＩ成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄≤50%,属于相对禁忌证。(二)中、重度心绞痛(ＣＣＳ分级Ⅱ～Ⅳ级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ＳＴ段抬高心肌梗死)中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄,药物治疗效果欠佳,血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低,血管重建有可能延长寿命。①病变血管支配中-大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,ＰＣＩ成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(Ⅰ类)。②静脉桥局限性病变,不适于再次ＣＡＢＧ者可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。③2～3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑ＰＣＩ,但有效性尚待证实(Ⅱｂ类)。④没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,ＰＣＩ成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄≤50%,适合ＣＡＢＧ的严重左主干病变,属于相对禁忌证。(三)急性心肌梗死(ＡＭＩ)1.直接ＰＣＩ:直接ＰＣＩ与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到(ＴＩＭＩ)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。(1)伴有ＳＴ段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(ＬＢＢＢ)的心肌梗死患者,能在发病12ｈ内施行ＰＣＩ;或是发病12ｈ后仍有症状者,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行ＰＣＩ,为公认的适应证(Ⅰ类)。(2)伴有ＳＴ段抬高或新出现的完全性ＬＢＢＢ的心肌梗死患者,发病36ｈ内发生心原性休克,年龄75岁,可以在休克发生18ｈ内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成ＰＣＩ者,亦为公认的适应证(Ⅰ类)。(3)适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的ＡＭＩ患者,可行ＰＣＩ治疗(Ⅱａ类)。已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12ｈ,目前没有心肌缺血的证据;上述情况均属于相对禁忌证。2.溶栓后ＰＣＩ溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行ＰＣＩ使闭塞的血管再通。(1)溶栓后仍有明显胸痛,ＳＴ段抬高无显著回落,临床提示未再通或有再梗死证据者,为补救性ＰＣＩ公认的适应证(Ⅰ类)(2)心原性休克或血液动力学不稳定者可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。(3)溶栓失败后48～72ｈ常规ＰＣＩ溶栓成功后即刻ＰＣＩ治疗狭窄的梗死相关动脉(ＴＩＭＩ3级血流),均属于相对禁忌证。3.急性期后的ＰＣＩ许多证据表明,即使在数小时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后,其机制不是挽救心肌,而是预防梗死区扩张和膨胀、左心室重塑和恶性室性心律失常,这些都有利于改善ＡＭＩ患者的生存率。(1)有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者,为公认的适应证(Ⅰ类)。(2)左心室射血分数40%、左心衰竭、严重室性心律失常者,大多认为应行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。(3)ＰＣＩ开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Ｑ波心肌梗死患者行ＰＣＩ;或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数40%者,也可考虑行ＰＣＩ,但其价值尚待证实(Ⅱｂ类)。(3)ＡＭＩ48ｈ内无自发或诱发的心肌缺血者,ＰＣＩ开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。(四)ＣＡＢＧ术后ＰＣＩＣＡＢＧ术后大约有4%～8%的患者发生心肌缺血。至术后10年时,50%的静脉旁路移植血管闭塞,剩下的50%也有一半有病变。再次ＣＡＢＧ的病死率增加,而且缓解心绞痛的效果、移植血管的寿命均不如第一次手术。此外,需要再次手术患者的年龄较大,左心功能较差,其他全身疾病如脑血管病、肾功能不全或肺功能不全等,都使医师转而考虑ＰＣＩ。ＣＡＢＧ术后1～12个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。内乳动脉中段狭窄很少见。ＣＡＢＧ术后1～3年心肌缺血反映了移植血管出现狭窄或冠状动脉出现新的狭窄,ＰＣＩ效果好。ＣＡＢＧ术后3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥样硬化斑块,由于斑块松软且多伴有血栓,在介入操作中非常容易脱落,导致无再流现象、远端血管栓塞和心肌梗死。(1)ＣＡＢＧ术后30ｄ内发生心肌缺血为公认的ＰＣＩ适应证(Ⅰ类)。(2)ＣＡＢＧ术后1～3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据;或ＣＡＢＧ术后3年的静脉桥病变,也可行ＰＣＩ治疗(Ⅱａ类)(3)静脉桥