弥漫性血管内凝血

弥漫性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation范俊杰定义DIC是由多种原因引起的一种临床综合症，是许多疾病的一个中间环节。致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及继发纤溶亢进而致全身出血。病因感染：占30%。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。急性白血病，各种实体瘤：占20%~30%。如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤产科意外：占4%~12%。羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。手术及创伤：占5%~10%医源性疾病：占4%~8%。药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应发病机制1．组织损伤，TF释放入血，激活外源性凝血途径2．血管内皮损伤，启动内源性凝血途径3．血小板活化，多部位促进凝血反应4．纤溶酶激活，致凝血纤溶进一步失调Note：中心关键环节：凝血酶生成；非必要条件：纤溶病理生理1．高凝期：为DIC的早期阶段，凝血检查可为高凝状态或正常，CT、PT、APTT可缩短。2．消耗性低凝期：出血倾向明显，CT、PT、APTT均延长，各种凝血因子水平下降。3．继发性纤维蛋白溶解亢进期：出血症状进一步恶化，各项纤溶试验阳性。临床表现出血特点：出血突然发生，不易用原发病解释；出血部位广泛；休克和微循环衰竭特点：休克在DIC早期即可出现，突然发生，不易用原发病解释；微血管栓塞特点：分布广泛，常为体表浅层栓塞，如皮肤、粘膜发绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏死。体腔深部脏器检查表现为有关脏器功能衰竭MODS，发生率最高为肾(54%)，其次为肺、大脑等。诊断包括3个方面：1.引起DIC的原发病；2.临床表现；3.实验室检查临床依据1．存在可引起DIC的基础疾病。2．有下列临床表现：（1）严重或多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。（4）抗凝治疗有效。实验室依据强调两点：1.多项指标2.动态过程实验室检查包括二个方面：1.反映止血功能变化的指标，如凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血酶原酶时间(APTT)或血小板计数等，这些信息可反映凝血因子消耗程度和活化程度。2.纤溶系统活化的指标，可由纤维蛋白降解产物(如D-二聚体)等来评价。常用指标出现异常的概率由高至低：血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长APTT延长纤维蛋白原降低血小板减少：血小板减少或进行性下降是诊断DIC非常敏感但非特异的指标，98％的DIC存在血小板减少，其中大约50％计数低于50×109/L。血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值。纤维蛋白降解产物（FDP):纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产物D-二聚体(相对更具特异性）:绞链纤维蛋白单体的降解产物PT和APTT:在DIC病程的某些节点，50％-60％患者PT或APTT延长，主要是因为凝血因子消耗所致。近半数患者PT和APTT正常甚至缩短，主要因为DIC患者循环中存在活化的凝血因子，如凝血酶或凝血因子Xa。所以，PT和APTT正常并不能排除凝血系统的活化，需反复检测。纤维蛋白原：尽管DIC进程中被消耗，但在很长一段时间内其血浆水平可仍保持在正常范围内，灵敏度较低，仅在重型DIC患者中才能见到低Fg血症，超过57％患者Fg水平正常。动态测定Fg对DIC的诊断更为有用。优球蛋白溶解时间：筛选试验若血凝块在70min内完全溶解，表明血液纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进症、DIC晚期等。3P试验3P试验阳性，常见于DIC伴继发性纤溶的早期。而在DIC后期，因纤溶物质极为活跃，纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，结果3P试验反呈阴性。抗凝血酶(AT)蛋白C两项指标常下降。对DIC的诊断具有提示意义。鉴别诊断原发性纤溶亢进：1．微循环衰竭及栓塞表现甚少见2．除Fg明显减少外，其他凝血因子减少不明显3．血小板减少不明显4．D-二聚体阴性5．凝血因子激活分子标记物如FPA、AT-III及TAT等一般均正常。血栓性血小板减少性紫癜:1．vWFCP缺乏2．少有消耗性凝血病状态，凝血酶原时间正常，纤维蛋白原定量正常，3P试验阴性3．血小板计数减少4．红细胞形态碎片多见5%治疗1.原发病的治疗原发病的治疗和诱发因素的去除是其他治疗的基础。凡是能迅速去除或控制病因的DIC患者，其治疗较易获得疗效。2.抗凝治疗治疗DIC的主要手段，肝素是最常用的首选药物。（禁忌症：严重出血、严重肝肾损害、过敏等）英国：血栓形成为主要矛盾的DIC患者，末端缺血所致的暴发性紫癜或皮肤血管梗死等，应使用治疗剂量肝素(实际：一经诊断即用）。在血栓与出血危险共存的患者，应连续输注肝素（半减期短），使用剂量为10U/kg.h，且不需要监测APTT，以临床发现出血信号最为重要。在重症或无出血的DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素（LMWH)，以预防血栓形成。LMWH特点:抗Χa活性高、出血危险低、半衰期长国内：强调小剂量，加大剂量并不能提高疗效，反而增加出血危险。对急性DIC患者，首次标准肝素5000U，随后每6-8h2500U，或10U/kg.h，持续静滴或皮下注射，根据病情连续使用3-5d；对慢性DIC患者，剂量还可减少约50％。LMWH用法：①预防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程5-10天或更长。②治疗：每日75-150IU/kg，每日1-2次静滴或皮下注射，疗程5-8天。其他抗凝药物：丹参和低分子右旋糖苷等可单独用轻症或亚急性、慢性DIC患者，或病因可很快去除的DIC患者。在有肝素应用禁忌时可作为肝素的替代药物；与肝素合并使用，可增强抗凝血效果，减少肝素用量，减轻肝素副反应；在肝素治疗取得满意疗效后，用这类抗凝血剂代替肝素作维持治疗。3.血小板输注DIC患者血小板输注并不主要依赖实验室结果，应主要以患者出血情况而定。4.凝血因子的补充有高危出血表现，在PT、APTT延长并伴出血的DlC患者用新鲜冷冻血浆(FFP)治疗颇为有效。FFP初始剂量为15ml/kg，但FFP30ml/kg对纠正凝血效果更佳。因体液过量而不能输注FFP时，可考虑使用凝血因子浓缩物，如凝血酶原复合物(PCC)；但应注意，PCC含凝血因子量少，且缺乏基本的凝血因子如凝血因子V，在浓缩物中可能还残留活化的凝血因子，致使凝血病恶化，故在DIC治疗中应慎用。剂量为20-40U/kg，每日1-2次。严重的低纤维蛋白原血症可用FFP作替代治疗，也可使用纯化纤维蛋白原或冷沉淀。5.抗纤溶治疗一般而言，DIC患者不使用抗纤溶治疗。抗纤溶不能用于DIC过程尚在继续的病人，只能用于进行了有效的原发病治疗且DIC晚期继发性纤溶已成为迟发性出血主要原因以及有明显的纤溶亢进的实验室指标；少数以纤溶亢进占优势的疾病，如AML-M3或某些继发于恶性肿瘤的DIC可考虑早期使用抗纤溶药物，如氨甲环酸。谢谢大家！