常见胆道疾病.

胆道疾病胆道疾病第一节解剖生理概要第二节特殊检查第五节胆石病第六节胆道感染第九节胆道肿瘤肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支IIIIII肝外胆道的正常解剖extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、2cm右粗短、150度、0.7cm2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.胆总管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大---Hartmann袋）5.胆囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、Heister瓣、锐角汇入胆总管的分段1.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段85%----共同通道（Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头）15~20%----分别开口返回解剖异常或变异肝管的变异：右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总管或胆囊管。胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧跨过肝总管的前或后方汇入左侧胆囊的变异：少见。血管的解剖胆囊动脉：正常右肝A的分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支和深支异常左肝A、肝总A、胃十二指肠A、肠系膜上A等肝外胆管的血液供应：左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰十二指肠上A胆囊三角（Carot三角）：1.构成---肝下缘、肝总管、胆囊管2.内容物---胆囊A、右肝A、副肝管3.辩认标记---胆囊淋巴结胆汁的生成、分泌和代谢1、分泌的量与成分：800~1200ml/日胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。调节：神经内分泌因素代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角关系。微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶胆固醇的溶解和运输：胆汁酸-卵磷脂-胆固醇：微胶粒形式运输胆固醇-磷脂构成：泡，另一种形式当胆固醇过饱和时，胆固醇就从泡中析出结晶，形成结石胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色胆囊的功能：胆囊的浓缩：使胆汁浓缩5-10倍，每天排出的胆汁，大部分浓缩在胆囊里面胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的调节分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞的时候，可以形成白胆汁胆汁酸的肠肝循环80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸收，其余没有被吸收的部分在回肠和结肠内分解后被被动吸收。少量的非结合型胆汁酸被吸收，部分随粪便排出体外Maki学说胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）ß-葡萄糖醛酸酶胆色素代谢鄣碍非结合型（UCB）Ca2+结石形成(胆色素)（胆道感染）胆囊、胆管的生理功能肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为30cmH2O；当胆道压力30cmH2O有胆血反流胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为12~15cmH2O。第二节特殊检查B超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。CT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。PTC可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。ERCP可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST等治疗。其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。第四节胆石病（cholelithiasis）概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石概述流行病学资料1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。胆囊结石（cholecystolithiasis）概述病因临床表现诊断治疗一、概述胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来三、临床表现(clinicalpresentation)静止性胆囊结石(asymptomatic)：占20~40%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能主要症状（symptoms）消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliarycolic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）返回并发症（gallstone-relatedcomplications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstoneileus)胆囊癌变(gallbladdercarcinoma)病史和体检影像学检查B超(首选)口服胆囊造影CT和MRI四、诊断强回声光团声影返回五、治疗手术治疗为主---胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(openminicholecystectomy,MC)非手术治疗碎石---基本废弃不用溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用OC的手术适应症（indication）有症状或并发症的胆囊结石有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不显影结石直径超过2~3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者胆囊切除时，胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LC的优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OCLC的适应症和禁忌症适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石（bileductstones）原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）肝外胆管结石(extrahepaticductstones)病理临床表现诊断治疗病理(pathology)胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎临床表现---I平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐畏寒、发热脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关临床表现---2体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,DB;ALP;尿中胆红素，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超（首选）、CT、ERCP或PTC诊断与鉴别诊断诊断Charcot三联症或其中1~2项表现实验室和影像学检查鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌治疗手术治疗原则取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流,合理使用抗生素。常用手术方法胆总管切开取石加T管引流胆肠内引流术Oddi括约肌成形术内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）适应症（胆总管探查加T管引流术）单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者引流量、放置时间200~400ml或稍多，太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石返回适应症（胆肠吻合术）胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者手术方式胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆总管十二指肠吻合术返回Oddi括约肌成形术适应症同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者EST适应症胆总管壶腹部结石嵌顿(5个,1cm)胆总管下段良性狭窄（1.5cm）禁忌症已行B-II氏胃空肠吻合术有出血倾向及凝血功能鄣碍者近期内发作过胰腺炎乳头区有十二指肠憩室者肝内胆管结石（intrahepaticstones）病因及病理改变临床表现诊断治疗病因及病理改变病因肝内感染（Maki学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝总管或1~2级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌临床表现可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（AOSHC)相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌诊断B超CTPTCMRI+MRCP治疗（therapy）手术治疗为主中西医结合治疗有一定作用碎石溶石基本废弃不用常用手术方法高位胆管切开取石纵形切开肝胆管，显露1~2级肝管，矫正狭窄，取出结石胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术）必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法去除肝内感染病灶肝叶切除术（左外叶和右后叶）第五节胆道感染急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性结石性胆囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗病因胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率50~70%致病菌主要为G-杆菌病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎转归：炎症吸