尿路感染

尿路感染病例中日友好医院肾病中心杨彦芳尿路感染的概念尿路感染的分类尿路感染的发病机理尿路感染的病理改变尿路感染的临床表现尿路感染的辅助检查尿路感染的诊断及鉴别诊断尿路感染的治疗及预防内容概念尿路感染是由病源微生物侵入尿道引起的尿路炎症病源微生物以细菌为主，也可见于衣原体、支原体及某些病毒感染女性发病率高，未婚少女发生率为2%，已婚女性5%，与性生活有关，孕妇细菌尿发生率为7%致病微生物大肠杆菌：占尿路感染70%-80%变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌粪链球菌、葡萄球菌等感染发生部位上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）尿路感染的分类尿路感染的发病机制感染途径:上行感染：最常见，细菌沿尿道上行至膀胱乃至肾脏引起感染（女性尿道口接近肛门，且尿道短而宽，较易发生尿路感染）血行感染：很少见，细菌从体内感染灶进入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。发生于原有严重的尿路梗阻或机体免疫力极差者，多为金葡菌菌血症所致淋巴管感染：罕见，盆腔脏器炎症、结肠炎、阑尾炎时细菌通过淋巴道感染肾脏直接感染：罕见，有外伤或机体抵抗力极低时，细菌直接侵犯肾脏引起感染6尿路感染的发病机制机体防御机能：尿液冲洗：尿道通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌前列腺液：男性排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用尿液成份：尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于高张或低张，菌不利于细菌生长尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌膀胱壁内WBC7尿路感染的发病机制易感因素：尿路不畅：尿路有器质性梗阻（泌尿系统畸形和结构异常、结石、异物梗阻）或功能性梗阻（神经性膀胱、膀胱－输尿管反流）器械使用：带入细菌、损伤尿道粘膜（留置导尿管3d以上，尿感发生率超过90%）严重慢性疾病：长期卧床的慢性重症、长期使用免疫抑制剂者，易发生尿感8尿路感染的发病机制细菌的致病力：大肠杆菌O、K和H血清型菌株具有特殊的致病力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是引起尿路感染的重要致病力遗传因素：尿路上皮细胞表面受体尿路感染的病理改变急性膀胱炎：粘膜充血潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下充血、水肿、WBC浸润、较重者有点、片状出血、粘膜溃疡急性肾盂肾炎：可侵犯单侧或双侧肾脏肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面脓性分泌物。肾实质小脓肿形成，较大的炎症病灶治愈后瘢痕形成尿路感染的临床表现急性膀胱炎：突发膀胱刺激症状，WBC尿，全身症状不明显，30％肉眼血尿急性肾盂肾炎：突发一侧或两侧腰痛，30％膀胱刺激症状，全身感染症状，白细胞管型不典型临床表现：有菌尿而无任何症状，多见于抵抗力较低的老年患者。孕妇有无症状细菌尿者约占7%，如不治疗，20%以后会发生急性肾盂肾炎尿路感染的辅助检查体格检查实验室检查尿常规：WBC增多（尿WBC5/HPF），WBC管型，RBC增多，5%肉眼血尿，尿蛋白多为阴性或微量尿细菌学检查：清洁中段尿，膀胱穿刺血常规：血培养：血肌酐及禁水12小时尿渗透压尿路感染的检查影像学检查泌尿系统B超腹平片静脉肾盂造影……尿路感染急性期不宜做排尿期膀胱造影……明确是否存在膀胱－输尿管反流尿液检查应注意的事项应留取清洁中段尿，女性病人先冲洗外阴后留尿，并避开月经期急性、增殖性肾小球肾炎尿中可有WBC增多，甚至有WBC管型尿细菌学检查注意事项假阳性结果：①污染②室温下放置1小时③实验技术错误尿细菌学检查注意事项细菌学检查假阴性结果：①2W内应用过抗生素②尿液膀胱内6h③消毒药水混入④尿液稀释⑤感染灶与尿路不通⑥间歇性排菌⑦L型细菌⑧特殊细菌尿路感染的诊断及鉴别诊断尿路感染的诊断临床症状和体征+尿常规+尿培养①耻骨上膀胱穿刺尿培养阳性②清洁中段尿培养菌落计数105/ml，无临床症状连续2次尿培养菌落计数105/ml且为同一种细菌③女性有尿路刺激症状伴脓尿，菌落计数102—105/ml尿路感染的诊断及鉴别诊断尿路感染的鉴别诊断下尿路感染上尿路感染尿路刺激症状有可合并下尿路感染全身症状不明显明显腰痛不明显明显肾区叩痛无有尿白细胞管型无可有尿浓缩功能减退无有尿抗体包裹细菌阴性阳性抗细菌O抗原抗体阴性阳性尿路感染的诊断及鉴别诊断尿路感染的鉴别诊断慢性肾盂肾炎尿路功能或器质性异常病史超过半年静脉肾盂造影肾盂狭窄变形肾表面凹凸不平，两肾大小不等肾小管浓缩及酸化功能持续受损急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎尿路感染的诊断及鉴别诊断尿路感染的鉴别诊断发热性疾病（流感、疟疾、伤寒、败血症）详细询问病史，注意尿路感染局部症状，尿沉渣和尿细菌学检查有助于诊断尿路感染的诊断及鉴别诊断尿路感染的鉴别诊断腹部器官炎症以腹痛、恶心、呕吐、发热、血白细胞增高为表现，无尿路局部症状急性肾盂肾炎易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎及女性附件炎详细询问病史，尿沉渣和尿细菌学检查则可鉴别尿路感染的诊断及鉴别诊断肾结核尿频、尿急、尿痛更突出一般抗菌治疗无效尿沉渣找抗酸杆菌结核菌素试验阳性静脉肾盂造影肾盏改变，输尿管狭窄、扩张，膀胱缩小静脉肾盂造影左输尿管狭窄、扩张，膀胱缩小尿路感染的诊断及鉴别诊断无菌性尿频-排尿不适综合征局部损伤尿动力学功能异常下尿路非感染性疾病焦虑性神经官能症尿路感染的治疗及预防急性膀胱炎单剂抗菌疗法：SMZco6片氧氟沙星0.6羟氨苄青霉素3g简便，有效，低廉，副作用少，产生耐药少3天抗菌疗法：SMZco2片Bid氧氟沙星0.2Bid羟氨苄青霉素3gTid尿路感染的治疗及预防轻型急性肾盂肾炎轻度发热和（或）肋脊角叩痛首选口服喹诺酮类（左旋氧氟沙星200mgBid）疗程14天一般72h显效，未显效按药敏更改抗菌素尿路感染的治疗及预防较严重的急性肾盂肾炎：发热38.5℃，血白细胞升高，全身中毒症状明显静脉滴注喹诺酮类（左旋氧氟沙星200mgQ12h），改用或加用头孢噻肟2gQ8h热退72h改为口服，疗程两周尿路感染的治疗及预防重症急性肾盂肾炎寒战、高热、血白细胞显著升高、核左移严重，全身中毒症状半合成广谱青霉素（哌拉西林）3gQ6h头孢曲松钠1gQ12h或头孢哌酮钠2gQ12h热退72h改为口服，疗程两周尿路感染的治疗及预防再发性尿路感染尿路感染经治疗尿细菌转阴后，再次发生细菌尿复发:由原先的致病菌再次引起感染,通常在停药1月内发生重新感染:另一种致病菌引起感染的尿路感染，多在停药1月后发生尿路感染的治疗及预防再发性尿路感染复发和重新感染甲氧苄啶（TMP）0.1gBid氧氟沙星0.2gBid复方新诺明2片Bid疗程：3天治疗完毕后7天复查治疗再发性尿路感染重新感染占80%，重新感染提示尿路防御能力差。若发作3次/年，每晚睡前排尿后低剂量抑菌治疗甲氧卞啶0.1g氧氟沙星0.1g呋喃妥因50mg疗程：半年治疗再发性尿路感染3日疗法失败，排除了抗菌药物对致病菌不敏感，提示此次尿路感染是复发—肾盂肾炎应做IVP检查尿路是否存在异常治疗：大剂量强有力杀菌性抗菌素，疗程：6周尿路感染的治疗及预防妊娠期急性肾盂肾炎静脉注射抗生素治疗半合成广谱青霉素类头孢菌素疗程2周尿路感染的治疗及预防院内获得性尿路感染广谱抗生素，病情严重应联合用药疗程1-3W停药1W、4W复查尿路感染的治疗及预防尿路感染的并发症肾乳头坏死常为双侧可并G-杆菌败血症，血尿、剧烈腰痛、高热寒战；肾绞痛，严重时可出现少尿、无尿－ARF治疗：抗菌、治疗原发病尿路感染的治疗及预防尿路感染的并发症肾周脓肿常为单侧，多G-杆菌肾盂肾炎症状，患侧腰痛，向健侧弯时加重，超声及CT有助于诊断治疗：加强抗菌治疗，必要时切开引流尿路感染的治疗及预防尿路感染的预后无合并症的尿路感染90%以上可以治愈复杂性尿路感染极难治愈，甚至演变为慢性肾盂肾炎尿路感染的治疗及预防尿路感染的预防多饮水，白天3小时排尿一次注意外阴部卫生避免尿路器械使用尽早解决尿路本身功能及解剖上的问题尿路感染的治疗及预防支原体及衣原体尿路感染潜伏期1-3W临床表现：女性症状不明显；男性尿道刺痒及排尿不适，部分尿道口红肿晨起有少量分泌物溢出。诊断：病史，尿WBC10/HFP，分泌物病原学检查治疗：强力霉素，红霉素治愈标准：症状消失，无尿道分泌物，尿WBC数正常