外伤性癫痫的护理

外伤性癫痫的护理神经外科雷春燕2016年3月13日目录一、概述二、病因三、临床表现四、分类五、诊断要点六、治疗七、护理问题八、护理措施一、概述外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年后开始突然发作。并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，发病的时间、情况不同，差异也很大。外伤性癫痫的发生以青年男性为多，可能与头伤机会较多有关。另外，遗传因素与外伤癫痫亦有一定关系。一般说来，脑损伤愈重并发癫痫的机会愈大，并且开放性脑损伤较闭合性者多。二、病因外伤性癫痫发作，多见于年轻成年男性，具有癫痫家族史者更易发生，不过，并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，按初次癫痫发作的时间可分为早期、中期、晚期癫痫。三、临床表现1.癫痫发作形式除小发作与双侧严重肌阵挛以外，任何类型的癫痫均可出现。额极脑膜脑癫痫常引起无先兆的大发作型；额顶中央区病灶常引起对侧肢体运动或感觉性局限性发作；颞叶病灶引起精神运动性发作，枕叶病灶多有视觉先兆。多数病人的发作类型较固定，少数可有改变，早期及中期癫痫病人在2年或稍长的期间内自行缓解而停止，但晚期癫痫常有加重的趋势，可由局部性发作而演变为全身性发作，严重时并有记忆力减退、人格障碍、智力低下等表现。2.颅脑损伤的症状与体征早中癫痫病人多有脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折，晚期癫痫病人多有脑退行性变、瘢痕形成，病人可有局灶性神经缺失征象，脑脓肿亦有其特殊临床表现。三、临床表现癫痫发作常分为部分性发作、全面性发作和不能分类的癫痫发作三大类三、临床表现1、部分性发作分为下面三种类型：（1）单纯部分性发作：持续时间较短，一般不超过1min,无意识障碍。常以发作性一侧肢体、局部肌肉感觉障碍或节律性抽动为特征，或表现为杰克逊发作。（2）复杂部分性发作：又称精神运动性发作，主要特征是意识障碍。于发作开始出现各种精神症状（如错觉、幻觉等），或特殊感觉，随后出现意识障碍、自动感，或是遗忘症。此行病灶多在颞叶又称颞叶癫痫。（3）部分性发作激发泛化：先出现上述部分症状，随之出现全身性发作。三、临床表现2.全面性发作分为六种类型（1）全面性强直——阵挛性发作：又称大发作，是最常见的发作类型之一。主要特征为全身肌肉抽搐（强直和阵挛），伴意识丧失和自主神经功能障碍。多数病人无前驱症状，发作持续5~10min，不超过30min。分为三期：强直期；阵挛期；惊厥后期三、临床表现强直期病人突然意识丧失，发出尖叫后摔倒，全身骨骼肌强直收缩，眼球上翻，喉部痉挛，口先强张后突闭，可咬破舌尖，颈部和躯干先屈曲后转为角弓反张，上肢上举后旋转为内收前旋，下肢自屈曲转为伸直、足内翻，呼吸机强直导致呼吸暂停，持续10~30S后进入阵挛期。三、临床表现阵挛期全身肌肉一张一弛交替抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛期逐渐延长，本期持续30—60S或更长。最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止，所有肌肉松弛，但意识仍为恢复。三、临床表现惊厥后期阵挛期后可出现短暂的强直痉挛，以面部和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛，括约肌松弛可出现尿失禁。呼吸首先恢复，心率、血压、和瞳孔也随之恢复正常，意识逐渐苏醒，发作开始至意识恢复历时5~10min。部分病人进入昏睡状态，持续数小时或更长，清醒后感头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对发作过程全无记忆。三、临床表现（2）强直性发作：常在睡眠中发作，表现为全身强直性肌痉挛，常伴有瞳孔扩大、面色潮红等自主神经紊乱症状。（3）阵挛性发作：常发生于婴幼儿，表现为重复阵挛性抽搐伴意识障碍，无强直期，恢复较快。（4）肌阵挛发作：表现为突然、迅速、短暂的肌肉或肌群收缩，可累及全身，或局限于面部、躯干和肢体。三、临床表现（5）失神发作：典型失神发作称小发作，特征性表现为突发短暂的（5~10S）意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然瞪视，呼之不应，状如“楞神”，一般不会跌倒，事后立刻清醒，继续原先活动，对发作去记忆，每日可发作数次至数百次。（6）失张力发作：表现为部分或全身肌肉的张力突然降低，导致垂颈、张口、肢体下垂和跌倒等持续数秒至1min，发作后立刻清醒并站起。三、临床表现3.癫痫持续状态又称癫痫状态指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁发作，或癫痫发作持续30min以上，不自行停止。常见于因为突然停用抗癫痫的药，或急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒。抗癫痫药物治疗不规范、感染、精神紧张、过度疲劳、孕产、饮酒等可诱发因素。四、分类原发性癫痫又称特发性癫痫，主要由遗传所致。继发性癫痫又称症状性癫痫，由脑内器质性病变（如脑肿瘤、中毒、及血管性疾病等）和代谢性疾病所致。五、诊断要点1、有明确的头部外伤史或手术史2、脑电图检查：发作时有特异性脑电图改变，对本病诊断最有价值3、影像学检查：确定脑结构异常或病变，有助于继发性癫痫的病因诊断4、典型的癫痫发作表现对确定癫痫有决定性意义。六、治疗外伤性癫痫有自愈倾向，因此首选药物治疗，对于病史超过4年，且药物控制不良的病人可手术治疗，对于发作频繁，影响病人生长发育且药物治疗效果差的病人，可早期手术。六、治疗首选药物治疗在诊断明确后，腰明确以下几个问题1.需不需要应用抗癫痫药物。2.如果需要服药，腰考虑患者的依从性，能不能遵循医嘱坚持服药。据文献报道，不能规律服药或者发作服药，不发作就停药比不服抗癫痫药物的危害更大，面对这种情况，医生不能随意开出抗癫痫药物。3。服用何种药物，常用的抗癫痫药物有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、地西泮等。一般根据发作类型用药，如大发作和局限性发作，选用抗癫痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、已琥胺、苯巴比妥或安定；精神运动发展中则首选卡马西平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠或安定；肌阵挛发作则宜选用安定。用药的原则是使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应从小开始，逐渐加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划的服药。所选用的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换，并行血药浓度的检查，维持治疗至完全不发作2~3年，再根据情况小心逐步缓慢减药。六、治疗外科治疗选择手术应慎重，外伤性癫痫具有自然痊愈的趋势，大约50%患者发病5-10年有希望终止发作，大约2/3的病人在维持适当的抗癫痫药物浓度下，癫痫发作可得到较满意的控制。手术指征：正规抗癫痫药物治疗2-3年，仍控制不良。治疗后发作严重影响工作和日常生活的患者，可手术治疗。手术治疗的目的：切除致痫灶手术关键：对至痫灶的精确定位颅脑损伤所致的脑膜—脑瘢痕是引起癫痫的主要原因，但瘢痕组织本身并不是异常放点，手术时应将这部分组织充分切除。七、护理问题1.有窒息的危险与癫痫发作时意识障碍、喉痉挛、气道分泌物增多有关。2.有受伤的危险与癫痫发作时肌肉抽搐、意识障碍有关。3.社交孤立与害怕在公共场合发病引起窘迫有关。4.知识缺乏缺乏相关的疾病知识及正确用药知识5.潜在并发症癫痫持续状态脑水肿八、护理措施1、发作时护理2、病情观察3、用药护理4、癫痫持续状态的护理5、心理护理6、健康指导八、护理措施—发作时护理1、防止受伤有发作先兆时，应立即平卧或发作时陪护着应迅速将病人抱住就地平放，避免摔伤取下眼镜和义齿，移去病人身边的危险物品。将牙垫或厚纱布垫在上下磨牙见，以放咬伤舌、口唇及颊部，但不可强行塞入。抽搐发作时，适度扶住病人的手脚，以防自伤及碰伤，切不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。躁动的病人，应专人守护，防止保护性床档，必要时使用约束带八、护理措施—发作时护理2、保持呼吸道通畅——防止窒息（1）病人取头低侧卧位或平卧位，使呼吸道分泌物由口角流出。（2）发作是松开领带、衣扣、裤带，取下活动性义齿，立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道。（3）床边备好吸引器，气管切开包等，及时清除口鼻分泌物，不可强行喂食。八、护理措施—病情观察严密观察生命体征、神志及瞳孔变化，注意病人发作过程中有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、及牙关紧闭及大小便失禁等记录发作持续时间与频率和发作类型观察病人意识恢复的时间，在意识恢复过程中有无自动症，有无头痛，疲乏及行为异常。八、护理措施—用药护理1、用药原则及注意事项（1）偶然发病或首次发作病人，在查清病因前不宜用药。（2）根据癫痫发作的类型和药物治疗反应正确选择药物。（3）坚持单一用药，尽量避免联合用药。（4）从小剂量开始，逐渐加量，以能控制发作，又不致引起毒性反应的最小有效量为宜。（5）坚持长期规律服药，部分病人需终生服药，不能间断服药或自行停药。（6）停药应根据病情，通常在1~2年逐渐减量。八、护理措施—癫痫持续状态的护理1、迅速建立静脉通路，遵医嘱缓慢注射地西泮10-20mg，若15min后再发作可重复给药，或于12h内缓慢静脉滴注地西泮。如出现呼吸变浅，昏迷加深，血压下降，立即报告医生，停药。2、保持病室安静，光线要较暗，避免外界各种刺激，做好安全护理，避免病人受伤，必须保持呼吸道通畅，吸痰，给予高流量氧气吸入。3、严密观察生命体征、意识状态及瞳孔变化，观察抽搐发作持续时间与频率；监测血清电解质和酸碱平衡。八、护理措施—心理护理帮助病人正确对待自己的疾病，维持良好的心理状态。鼓励病人积极参与各种社交活动，承担力所能及的工作。鼓励家属要关爱、理解和帮助病人，给予病人全身心的支持。八、护理措施—健康指导1、疾病知识指导，向病人及家属介绍有关本病的基本知识及发作时家庭紧急护理方法。指导病人避免诱发因素，保持良好的饮食习惯，告诉病人及家属抗癫痫药物在治疗原则以及药物不良反应的观察，指导病人按医嘱正确用药。2、安全指导禁止从事攀高、游泳、驾驶、带电作业等危险工作及活动；随身携带病情诊疗卡，以备及时得到救治。3、心理指导谢谢