外伤性蛛网膜下腔出血病人的护理

蛛网膜下腔出血的教学查房陈云病史•患儿张浩冉，男性，6岁，住院号1405422，住址：安徽省六安市寿县刘岗镇松岗村新建组，系“摔跌致头痛、呕吐2小时余”于2014.03.3011:00左右入院。伤后昏迷，持续时间不详。清醒后觉头痛，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，后送于我院急诊就诊，行头颅CT示蛛网膜下腔出血，初步诊断:1.创伤性蛛网膜下腔出血2.头皮挫伤。入院时神智清楚，T36.0℃，P80次/分，R20次/分，BP103/64mmHg。医嘱予以脑保护、补液及对症处理。现患者处于恢复期。简述外伤性蛛网膜下腔出血主要由于外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤造成。常与脑挫裂伤、硬膜下血肿和脑内血肿相关。报道头部外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12%~53%蛛网膜下腔的解剖人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。蛛网膜下腔原因及分类非外伤性SAH：脑底部或表而的血管发生病变破裂原因及分类外伤性SAH：常与脑挫裂伤、硬膜下血肿和脑内血肿相关。外伤性蛛网膜下腔出血在颅脑损伤患者中较常见血液血细胞破坏沉积脑底各脑池刺激血管蛛网膜下腔脑积水血管活性物质脑血管痉挛020406080100120一月二月三月四月亚洲区欧洲区北美区SAH临床症状头痛呕吐脑膜刺激征起病急骤年龄意识障碍、精神症状各年龄组均可发病，天性动脉瘤破裂多见于青壮年，50岁以上发病者以动脉硬化多见突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度发病数小时后查体可现：颈项强直，Kernig征，Brudzinski征阳性剧烈头痛，呕吐，面色发白，全身冷汗多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作,定向力障碍等。并发症：再出血、脑积水，脑血管筋挛辅助检查•CT：诊断SAH的首选方法，诊断急性SAH准确率几近100%•脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，最具价值及特征性检查•脑血管影像学检查（DSA）：确诊SAH病因，DSA是最有意义的辅助检查•头部MRI：发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出、磁共振血管造影（MRA）时非创伤性的脑血管成像方法，对头颈部及颅内血管疾病可作为诊断性的筛查手段。诊断•1.蛛网膜下腔出血的诊断突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。•2.老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现，头痛不明显，但意识障碍较突出。临床易误诊，轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状。可能以癔症，精神症状为主要表现形式，应予注意。•鉴别诊断•1.颅内动脉瘤•蛛网膜下腔出血半数以上是由于颅内动脉瘤引起好发部位为脑底动脉环及分支的起，始部位，其中前交通动脉及大脑前动脉动脉瘤发病率最高。临床表现为：①动眼神经麻痹，②海绵窦或眶上裂综合征（即有一侧第ⅢⅣⅥ脑神经及第Ⅴ脑神经第1支损害），③明显的视野缺损，DSA能明确诊断，较大的动脉瘤MRA也能诊断。•2.高血压脑动脉硬化•多见于老年人，起病缓慢，头痛，呕吐和脑膜刺激征可不明显，意识障碍和精神症状明显CT表现呈广泛性，对称性的脑室，脑池，脑裂，内积血，而且出血量大。•3.动静脉畸形•70%～80%动静脉畸形容易发生蛛网膜下腔出血，病变大多位于皮质，其中颞叶大脑外侧裂多，见按大脑中动脉分布。出血前，常有头痛，癫痫样发作，颅内压增高及颅内血管杂音等，出血灶密度不均，畸形血管团伴有钙化者，表现为线状，环状，斑片状钙化。•4.脑肿瘤•脑部肿瘤破坏血管也可致血性脑脊液，但在出血前先有脑受损的局灶性症状和体征及颅内压增高的表现，脑强化CT扫描或脑MRI检查能明确诊断，DSA检查可发现局部有占位性改变的血管走形。•5.其他•感染性栓塞性动脉瘤破裂，血液病，结节性动脉周围炎，系统性红斑狼疮以及应用抗凝剂等也可引起蛛网膜下腔出血。••治疗1．对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状。2．早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。3．降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖液等。4．防治脑血管痉挛，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、较高血压（收缩压维持在140mmHg）、维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。7.定期头颅CT复查随访，护理措施•颅内高压、头痛的护理告知患者绝对卧床休息，时间为4~6W，床头摇高15~30°保持病房环境安静整洁遵医嘱使用脱水降颅压药物或镇静止痛药物20％甘露醇为高渗性液体，对血管的刺激性大，宜选择粗直的静脉血管，加强巡视，防外漏。大量使用甘露醇可导致低钾发生，应用过量，给药时间过长，可导致甘露醇透析性肾病，合并肾功能衰竭。护理措施•一般护理卧位护理抬高床头15~30度，持续低流量吸氧，减轻脑组织耗氧量，抬高床头利于静脉回流，降低颅压，减少出血。加强基础护理保持床单位清洁，如有污物随时更换。预防并发症询问患者饮食情况，有无腹胀，呃逆等症状，尤其注意询问患者有无黑便及咖啡色胃内容物。环境保持病房安静，避免噪音，教育陪人勿大声喧哗，减少或谢绝探视护理措施•病情观察密切观察患者生命体征，意识变化及瞳孔变化注意瞳孔大小形状及对光反射，正常瞳孔大小2mm~5mm。护理措施•饮食指导：意识清醒，可自行经口进食，因颅脑损伤早期集体处于应激状态，机体能量消耗高，宜进食高热量，高蛋白富含纤维的食物，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。•避免诱因指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠适当运动等•休息与活动疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。•心理护理了解患者焦虑的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。