急性缺血性脑卒中的溶栓治疗

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗随着中国人口老龄化，疾病谱与死亡谱的改变，脑卒中已成为威胁我国民众健康的头号杀手。缺血性脑卒中是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10～15%，致残率极高。溶栓问题静脉溶栓动脉溶栓严格掌握静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中严格筛选适应症及禁忌症：缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶栓治疗（I类，证据水平A）3～4.5小时（I类，证据水平B）静脉溶栓适应症（3小时内）发病3小时内有神经功能缺损的急性脑梗死年龄18岁以上患者或家属签署知情同意书2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南缺血性卒中发病3小时内静脉溶栓禁忌症（3小时内）病史相关：近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;可疑蛛网膜下腔出血；近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血史;有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;近期颅内或椎管内手术;活动性内出血静脉溶栓禁忌症（3小时内）检查相关：血压过高：收缩压≥180mmHg或舒张≥100mmHg血糖2.7mmol/L已口服抗凝药INR1.7或PT15秒急性出血倾向：包括血小板计数100x109/L48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等）CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）静脉溶栓禁忌症（3小时内）3小时内静脉溶栓的相对禁忌症：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状改善的卒中2.妊娠3.痫样发作后出现的神经功能损害症状4.近2周内进行过大的外科手术或严重外伤5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血6.近3月有心肌梗死病史静脉溶栓适应症（3～4.5小时内）缺血性卒中发病3～4.5小时内发病3～4.5小时内有神经功能缺损的急性脑梗死年龄18岁以上签署知情同意书静脉溶栓禁忌症（3～4.5小时内）年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同3小时内特殊情况的静脉溶栓问题年龄：80岁以上，3小时内可以，4.5小时相对禁忌轻型或快速恢复神经功能缺损：时间窗内未恢复的较严重神经功能缺损可静脉溶栓治疗，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治疗。重症（NIHSS＞25分），3小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓相对禁忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓颈动脉夹层所致的脑梗死：发病4.5小时内用静脉溶栓可能是合理的2015年，动脉溶栓的春天ISC四项血管内治疗研究大获全胜：多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定静脉溶栓8个患者1个获益满足静脉溶栓条件患者少（＜10%）静脉溶栓血管再通率低，特别是大血管、心源性卒中血管内介入推荐意见静脉溶栓是血管再通的首选方法（I类，证据水平A）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I类，证据水平B）发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I类，证据水平B）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ类，证据水平C）血管内介入推荐意见机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ类，证据水平B），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ类，证据水平C）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（Ⅱ类，证据水平B）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（Ⅲ类，证据水平C）指南的更新2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓年龄18-80岁发病3小时内＜18岁3-4.5小时＞80岁相对禁忌重症（NIHSS＞25分）禁忌3小时内静脉溶栓或动脉溶栓CT见低密度病灶为禁忌CT低密度＜1/3MCA供血区可溶栓治疗严重的心肝肾功能不全是禁忌未列入禁忌症适应症放宽禁忌症减少动脉溶栓被推荐血管再通率在提高静脉溶栓中生命体征的管理吸氧与呼吸支持1.合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。2.无低氧血症的患者不需常规吸氧。静脉溶栓中生命体征的管理NIHSS评分溶栓前1次溶栓后1小时内每15min一次溶栓后3小时内1小时一次溶栓后12小时内3小时一次溶栓后24小时内6小时一次共12次静脉溶栓中生命体征的管理血压（很重要）：在溶栓前要快速降压，使收缩压≤180mmHg且舒张压≤100mmHg(I级推荐，B级证据）。静脉溶栓后至少24小时内维持其低于180/100mmHg。治疗初2h每15min一次（收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率）。随后6h每30min测一次。最后每小时一次直至静脉溶栓后24h。静脉溶栓中生命体征的管理血糖（很重要）：溶栓后24h内持续高血糖〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良l.血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。2.血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。维持在7.8~10.3mmol/L美国2013版急性缺血性卒中治疗指南：不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：1.首选rtPA2.推荐脑卒中6小时内使用尿激酶100万～150万IU溶栓治疗rtPA除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。静脉溶栓药物选择rt-PA溶栓使用方法推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：静脉rt-PA(0.9毫克/公斤体重,最大剂量90毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑1分钟=190万神经元坏死3-4.5小时静脉溶栓6小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入尽可能快的血管内介入尽可能快的静脉溶栓尽可能快的动脉穿刺IMSⅢ分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，90天良好预后可能性下降12%急性脑卒中患者入院到开始溶栓治疗的时间（DNT），是影响卒中患者预后的重要因素缩短DTN是提高溶栓效率的根本方法，DTN小于60min仅有＜30%患者达到如何缩短DTN？2014年2月贵州省人民医院溶栓时间表项目时间就诊到完成CT、抽血、通知溶栓小组＜20min开始静脉溶栓时间＜60min就诊到动脉鞘注＜2小时动脉置鞘到开始取栓＜30min血管再通＜90min缩短DNT溶栓小组多学科协作团队多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗急诊科急诊预检静脉溶栓介入科血管造影神经外科外科手术机械取栓放射科检验科多模式影像抽血神经内科溶栓小组评估优化绿色通道1、预检护士快速识别预检护士全员定期培训FAST初评：面-臂-言语-时间立即电话通知卒中小组缩短急诊停留时间优化绿色通道2、强化多学科联动卒中小组7天×24小时值班安装溶栓专线10分钟到达急诊接诊全程陪同检查途中谈话、签署知情同意溶栓专线18286080371优化绿色通道3、全院安装统一绿色通道标识优化绿色通道4、一站式救治急诊CT在急诊抢救室旁急诊预留溶栓床位，就地救治5、保障溶栓优先绿色通道专用章：先诊疗后缴费20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果优化绿色通道6、快捷缴费夜间缴费通道支付宝缴费平台7、备溶栓专用药箱包含溶栓所有常用药物避免取药延误治疗优化绿色通道补缴费用CT/CTP预检护士快速识别建立静脉通道抽血送检NICU静脉溶栓通知病房准备溶栓专线签署知情同意办理入院途中谈话抽血送检抽血送检影像评估现场决策专员接诊临床评估无缝链接，更快更通畅优化绿色通道与卒中中心建设前相比，DNT时间明显缩短，DNT≤60min比例由18%提高到31%建立溶栓流程介入科手术室保留导尿超4.5小时患者、恶性卒中、后循环梗死、心源性脑栓塞；静脉溶栓失败动脉溶栓/介入取栓NCU病房出血：神经外科或NCU4.5小时内患者无溶栓禁忌NCU静脉溶栓