急性肝炎的诊断与治疗

急性肝炎的诊断与治疗长江大学附属第一医院消化内科急性肝炎的定义急性肝炎（AcuteHepatitis）：在多种致病因素侵害肝脏，使肝细胞受到破坏，肝脏的功能受损，继而引起人体出现一系列不适的症状，这些损害病程不超过半年。常见的致病因素：病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等。在我国，最常见的急性肝炎是急性病毒性肝炎，尤其是急性乙型肝炎。国外，以酒精性肝炎居多。急性肝炎的分型急性黄疸型肝炎急性起病，病情发展较快，出现不同程度皮肤和眼球黄染。病程约为2-3个月，以甲肝、戊肝为多见。急性无黄疸型肝炎本型比黄疸型多见，以乙肝居多，一部分为丙肝。大多数是缓慢起病急性肝炎的病因分类急性病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎感染中毒性肝炎急性弥漫性脂肪肝急性肝炎的病因分类急性病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎感染中毒性肝炎急性弥漫性脂肪肝病毒性肝炎肝炎类型通过哪种途径感染甲型通过污染的食物或饮水经口感乙型经血液、体液传播和母婴传播丙型经血液、体液传播和母婴传播丁型经血液、体液传播（和HBV同时感染）戊型通过污染的食物或经饮水经口感染庚型经血液传播其中乙型、丙型及丁型肝炎可发展为慢性肝炎，肝硬化，与原发性肝癌有密切关系；一般认为甲、戊型肝炎不转化为慢性肝炎病毒性肝炎肝炎类型通过哪种途径感染甲型通过污染的食物或饮水经口感乙型经血液、体液传播和母婴传播丙型经血液、体液传播和母婴传播丁型经血液、体液传播（和HBV同时感染）戊型通过污染的食物或经饮水经口感染庚型经血液传播其中乙型、丙型及丁型肝炎可发展为慢性肝炎，肝硬化，与原发性肝癌有密切关系；一般认为甲、戊型肝炎不转化为慢性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变。2周内大量饮酒（折合纯酒精量80g/d）即可引起急性肝炎的表现，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛药物性肝炎药物性肝炎：目前临床上已证实与肝炎相关的药物有：曲格列酮、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、苯妥英锌、丙戊酸、齐多夫定、酮康唑、硝苯吡啶、布洛芬、吲哚美辛、阿米替林、胺碘酮、呋喃妥因、口服的避孕药、硫唑嘌呤等不同的药物以及病人对药物的反应可以使得药物性肝炎的发展非常不同。如三氟溴氯乙烷和异烟肼造成的肝炎非常缓和，但也可以致命其它毒药导致的肝炎：含毒伞毒素的蘑菇、黄磷等过量对乙酰氨基酚也可以导致肝炎，及时服用乙酰半胱氨酸可以减轻对肝脏的破坏其他急性肝炎感染中毒性肝炎：继发于细菌感染后的肝脏中毒性病变。重症感染如败血症、伤寒及暴发性流脑等都可引起中毒性肝炎。发病以年龄较小的婴儿较为多见，大多有明显的前期感染或并发感染急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝急性肝炎的病理改变肉眼观：肝脏肿大，质较软，表面光滑光镜下可见：肝细胞出现广泛的变性，且以细胞水肿为主，表现为肝细胞胞质疏松淡染和气球样变，以气球样变最常见。电镜下可见内质网显著扩大，核糖体脱落，线粒体减少，嵴断裂，糖原减少消失。高度气球样变可发展为溶解性坏死，此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死，电镜下呈细胞器凝聚现象急性肝炎临床表现急性黄疸型肝炎黄疸前期：多缓慢起病，发热轻或多无发热常出现关节痛、皮疹。常见症状有乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、有时腹痛、腹泻。本期平均持续5~7天黄疸期：发热消退，自觉症状稍减轻，巩膜及皮肤出现黄疸，数日至3周内达到高峰。尿色深黄可出现一过性粪便变浅。ALT升高明显，可达数千U/L。肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。本期持续2~6周。★此期应警惕重型肝炎发生！恢复期：患者黄疸逐渐减轻、消退，大便颜色恢复正常，皮肤瘙痒消失，食欲好转，体力恢复，消化道症状减轻，黄疸消退，肝功能恢复正常。急性黄疸型肝炎在本期一般为1~2个月。急性黄疸型肝炎急性肝炎临床表现急性无黄疸型肝炎最突出的表现是食欲不振，全身乏力和肝区疼痛等症状。部分病人有恶心呕吐，头昏头痛，可有发热和上呼吸道症状。多数病例肝肿大并有压痛，叩击痛。肝功能损害不如黄疸型显著。大多数在3-6个月内恢复健康，但部分病例病情迁延，转为慢性急性肝炎临床表现急性重症型肝炎：临床特征为急性起病，10天内出现意识障碍、出血、黄疸及肝脏缩小。病程不超过3周。暴发型肝炎发病早期临床表现与急性黄疸型肝炎相似，但病情进展迅速，故出现下列症状进，应考虑重型的诊断。（1）明显的全身中毒症状，随着黄疸进行性加深，患者极度乏力，精神萎靡、嗜睡或失眠、性格改变、精神异常、计算力及定向力障碍、扑翼样震颤、意识障碍（2）严重消化道症状，食欲明显减退，甚至厌食、频繁恶心、呕吐、高度腹胀鼓肠。（3）黄疸进行性加重，数日内血清总胆红素升高达171umol/L以上，而血清丙氨酸转氨酶下降甚至正常，出现胆酶分离现象。亦有少数病人，病情进展迅速，黄疸尚不明显便出现意识障碍。（4）肝脏或肝浊音进行性缩小，并在发病几天内迅速出现腹水。肝脏CT及B超检查提示有肝萎缩。出现上述情况，病情十分严重，若不积极治疗，病死率极高。各型急性肝炎临床特点甲肝、戊肝起病较急，多有发热乙肝、丙肝起病较慢，多无发热丙肝症状较轻、多无黄疸乙、丙、丁肝可转为慢性肝炎急性丁肝重叠乙肝易发生重型肝炎HBV重叠HEV或HCV易发生重型肝炎妊娠后期合并戊型肝炎易发生重型肝炎实验室检查血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对增高。慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少（骨髓增生不良或脾亢）重型肝炎：WBC可轻度升高实验室检查肝功能丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝细胞损伤严重程度不平行。如：重肝时酶—疸分离，而急性肝炎时可达数千U/L。意义判定：对判定急、慢性肝炎有一定帮助如：急性肝炎：ALT常明显升高，一般在600～1000U/L以上；慢性肝炎活动：一般在正常上限～600U/L门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）如果AST明显升高，提示肝细胞损伤较严重。γ-GT和ALP（AKP）：两者均是反应胆汁淤积的指标实验室检查肝功能胆红素测定血清胆红素：血清总胆红素水平可反应肝细胞损伤程度尿胆红素和尿胆原：均为结合胆红素，黄疸型肝炎时可阳性白蛋白/球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白：体内有慢性炎症时即可升高，对判定是否为慢性肝炎病毒感染有一定帮助白/球比例倒置凝血酶原时间（PT）和凝血酶活动度（PTA）可以敏感地反应肝脏损害严重程度急性肝炎的诊断病史：有与病毒性肝炎患者密切接触史，血液、体液感染史，暴发流行区有水源、食物污染史。近期有可疑损害药物或毒物服用史。2周内有大量饮酒史症状：多急性起病。常有发热、恶心、厌油、纳差、腹胀、明显乏力等。体征：大多有轻中度肝肿大，质地软，常有触痛或叩击痛，脾可轻度肿大，部分有黄疸肝功能检查中提示血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶（AST）异常升高和或胆红素升高病原学检测阳性急性肝炎的诊断凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及症状、体征、化验三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊急性黄疸型肝炎：符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎急性病毒性肝炎的实验室诊断甲型肝炎：①急性期血清抗-HAVIgM阳性。②急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。③急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。④急性早期粪便中查到HAVAg。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。⑤血清或粪便中检出HAVRNA。急性肝炎的实验室诊断急性乙型肝炎：具有以下动态指标中之一项者即可诊断。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG（-）或低滴度。10％大三阳小三阳HBsAg：--++++抗-HBs：+-----抗-HBc：---++-HBeAg：---+-+抗-Hbe：----+-急性肝炎的实验室诊断乙肝的五项指标HBsAg：HBsAg无感染性而有抗原性抗-HBs：为保护性抗体抗-HBc：病毒复制指标HBeAg：病毒复制活跃和传染性强的指标抗-Hbe：标志着病毒的复制减少、传染性降低。急性肝炎的实验室诊断丙型肝炎：可作血清抗体(抗-HCV)、血清丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)等，免疫组化法检测肝组织HCV抗原为较特异的方法。丁型肝炎：与HBV同时或重叠感染。①血清中抗-HDV-IgM阳性，或抗-HDV阳性，或HDVAg阳性。②血清中HDVRNA阳性。③肝组织内HDVAg阳性。戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性，或急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒，或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。治疗原则治疗原则：多为自限性疾病。如无特殊并发症，应以休息、营养为主，辅以适当的药物治疗，避免饮酒、过劳以及使用损害肝脏的药物。一般治疗：1.休息2.饮食与营养对症治疗：1.降黄疸药物中药：茵栀黄冲剂、丹参西药：熊去氧胆酸（优思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等2.降酶药物主要为肝细胞膜稳定剂，有降低ALT的作用，此类药物有很多，强力宁、甘利欣、垂盆草或五味子制剂、联苯双酯等。以选用1～2种药物为宜。3.其他：主要为改善纳差、腹胀、恶心等症状的药物。如：VitB6、胃复安等。治疗原则抗病毒治疗：急性病毒性肝炎一般不需抗病毒治疗，但丙型肝炎必须尽早进行抗病毒治疗，这样可防止慢性化或减缓慢性化进程。一般认为，丙肝感染时间越短，肝组织病变越轻，血中病毒量越少，抗病毒治疗的疗效越好预后甲型肝炎：不发生慢性化，但有10%左右可表现为病程迁延，3%可出现复发，主要见于成年人。病程持续至3-6个月，主要表现为谷丙转氨酶持续不降至正常水平，而无自觉症状。甲肝复发多在病后的3-6个月内，再次出现临床症状，但较上次急性发病为轻，多无黄疸急性乙肝：绝大多数为自限性，经过一般对症和辅助药物治疗，90%以上的急性乙肝即可恢复，常规不需抗病毒治疗。但有5%~10%的急性乙肝患者转过慢性乙肝，部分由于机体免疫功能低下，乙肝病毒在体内持续存在，肝脏病变较长时间不能恢复，需密切观察乙肝病毒的清除情况，必要时给予抗病毒治疗，防止发展成为慢性肝炎预后急性丙肝：未经抗病毒治疗的急性丙肝患者，大约80%以上转变为慢性丙肝，部分患者将逐步发展为肝硬化和肝癌。急性丙肝自然痊愈者小于20%，远低于急性乙肝感染戊型肝炎：绝大多数预后较好。老年戊型肝炎淤胆症状较常见，病情较重，少数发展成重型肝炎。部分患者有病情迁延的现象，但不进展为慢性肝炎，无演化为肝癌的危险。HBsAg阳性携带者及孕妇妊娠晚期合并戊肝病毒感染时，易发展为重型肝炎，死亡率高达20%预后酒精性肝炎：若肝功恢复正常，如能及时禁酒和住院治疗，可恢复。如患者继续饮酒，则不可避免地会发展为肝硬化或并发肝衰竭，也有部分酒精性肝炎发展为肝纤维化，而不发展为肝硬化，据统计7年内病死率在50%以上。偶可死于肺脂肪栓塞引起的休克、低血糖和急性胰腺炎。药物性肝炎：经停用可以肝损害药物后，给予相应的治疗，病情多较快恢复。若恢复后仍持续服用肝损药物，部分患者可进展为药物性肝硬化，预后不佳。感染中毒性肝炎：本病预后与其感染中毒的程度有关，轻者经对症处理，较快痊愈。重者预后不良。预防管理传染源切断传播途径⒈加强管理，提高个人卫生水平⒉做好“三管一灭”和环境卫生⒊防止医源性传播。加强隔离消毒工作⒋阻断母婴传播途径保护易感人群⒈加强卫生宣传工作，提高人群的卫生知识水平⒉开展乙型肝炎疫苗的接种（0、1、6月接种方案）3.注意产妇、医