儿童先天性心脏病术后监护原则

朱卫中广东省人民医院心外科ICU概述近二十年，国内外儿童心脏外科取得巨大发展，由于诊断、手术、麻醉、体外循环和围术期监护技术的提高，儿童先心病术后并发症及死亡率显著降低最大的变化是：手术向低龄化方向发展，婴幼儿和新生儿手术病例明显增加，儿童心外ICU内病种和年龄结构发生显著变化，向术后监护治疗提出了新的挑战2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU22009-12GuangdongGeneralHospitalSICU319772009-12GuangdongGeneralHospitalSICU419872009-12GuangdongGeneralHospitalSICU519972009-12GuangdongGeneralHospitalSICU62009-12GuangdongGeneralHospitalSICU72009-12GuangdongGeneralHospitalSICU8心外科小儿ICU病房的基本要求2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU9综合ICU—NICU—CICU儿童（特别是婴幼儿、新生儿）在解剖、生理、病理生理与成人存在显著不同先天性心脏病病种复杂，各病种病理生理、解剖、术前术后血流动力学变化多端。对术后监护提出特殊要求：建立适合儿童、婴儿和新生儿的术后监护病房ICU医生、护士须具备儿科、特别新生儿基础知识，同时须充分掌握先心病基础知识和危重病监护技能2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU10不同级别新生儿病房的技术要求（美国）Ⅰ级新生儿病房（健康婴儿室）为低风险婴儿提供基础级别的新生儿监护治疗Ⅱ级新生儿病房（专业化婴儿室）能够提供持续气道正压通气（CPAP）用于监护治疗中度风险并发症的患儿，能为从新生儿重症监护病房转出来处于康复过程中的患儿提供治疗监护2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU11Ⅲ级新生儿重症监护病房（NICU）分A、B、C三级：ⅢA级：能为胎龄大于28周，出生体重大于1000g的新生儿提供全面的治疗监护；能够提供常规机械通气；能够完成中心静脉置管、腹股沟疝修补等最简单的基本外科术后监护2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU12ⅢB级：能为超低出生体重儿提供全面监护治疗，能够提供高级呼吸支持技术（高频通气、NO吸入等），能为较复杂外科手术提供监护治疗ⅢC级：除具备ⅢB级NICU所有的能力外，具有提供体外膜肺（ECMO）支持的能力，能完成复杂性先天性心脏畸形外科矫治术后的监护治疗，为需要高级别重症监护的新生儿提供最先进的生命支持技术2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU13CICU的基本设置要求适宜的监护病房环境：病床：10-20张为宜，超过20张应分区管理；每抢救单位占地面积约10m2；设立隔离病房光照适度：避免新生儿长期暴露于明亮光照环境，防止视网膜受损致视力下降；黯淡环境可促进早产儿和新生儿体重增长湿度与温度：湿度55-60%，温度：新生儿产热能力低且易于散热，耐受温度变化的能力低，需维持环境温度于25-26ºC2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU142009-12GuangdongGeneralHospitalSICU152009-12GuangdongGeneralHospitalSICU16CICU基本设备2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU17多功能心电监护仪：心电、血压（有创和无创）、脉搏波血氧饱和度、体温、呼吸开放式新生儿保暖抢救台备有蓝光2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU18新生儿专用呼吸机、管路及湿化装置2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU19微量输注泵2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU20体温调控设备2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU21输液加温设备2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU22床边心脏B超（配食道超声探头）2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU23床边小儿纤支镜2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU24床边血液净化2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU25快速多参数血气分析仪（血气、血球压积、电解质、血糖、乳酸）2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU26急救设备除颤仪（带自动除颤）抢救车及床边开胸器械2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU27特殊治疗设备NO吸入装置依洛前列素吸入装置2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU28ECMO2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU29软力量建设—CICU人员配备、业务水平提高与质量控制2009-1230GuangdongGeneralHospitalSICU人员配备：专业化为原则医生编制人数：床位数1:1以上CICU专科护士：床位数2.5:1以上实行主任和护长负责制的分级管理制度，明确各级人员的职责加强专业人员技能培训健全各项医疗制度制定、完善专科诊疗指南与质量考核制度2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU31儿科学基础—与先心病术后监护相关的知识2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU32呼吸系统小儿胸廓小，胸、肋骨较软，肋骨较成人水平，呼吸时易变形，呼吸效率低肋间肌发育差，主要为腹式呼吸，任何影响膈肌功能的因素（膈神经麻痹、腹胀）都可引起呼吸功能障碍膈肌纤维分耐疲劳的I型（富含毛细血管）和IIA（富含线粒体）以及IIB型（易疲劳），早产儿新生儿缺少I型纤维，易发生呼吸肌疲劳2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU33喉部最狭窄处在声门下环状软骨处，气管插管易引起声门下粘膜水肿，拨管后易导致喉梗阻小儿气管短，插管易脱出或进入右侧支气管造成通气不良新生儿、婴儿气道狭小，在成人，直径2mm以下的气道阻力占总阻力的20%，婴儿则占50%，婴儿气道阻力绝对值明显大于成人。支气管软骨支架软、肌层发达，呼气流速增大时易被压迫堵塞2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU34婴儿肺泡发育不完全，肺泡总面积小，单位体表面积肺弥散能力仅为成人的1/2-1/3小婴儿无侧支通气，1-2岁时始有肺泡间Kohn孔，毛细支气管和肺泡间的Lambert通道在6岁时才出现，因此婴儿肺易萎缩2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU35肺的弹性尚不发达，在婴幼儿，正常潮气量通气时，肺底部肺泡在呼吸周期中处于关闭状态，易产生肺泡萎缩、肺不张，通气/血流比失调新生儿，特别是早产儿常并发肺泡表面活性物质缺乏，易导致肺萎陷、肺不张发生2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU36年龄潮气量ml/m2体表分钟通气量ml/m2体表分钟CO2排出量ml/m2体表~1岁12037441171~3岁1453671116成人2943530118372009-12GuangdongGeneralHospitalSICU正常儿童与成人通气功能382009-12GuangdongGeneralHospitalSICU不同年龄小儿平均呼吸频率年龄呼吸频率（次/分）新生儿40-441岁前301-3岁244-7岁228-14岁20年龄顺应性(ml/cmH2O)气道阻力(cmH2O/L/Sec)新生儿1~104~416岁32~963~1410岁46~1422~914岁64~1922~6392009-12GuangdongGeneralHospitalSICU小儿肺顺应性与气道阻力与成人相比,小儿术后更易出现肺顺应性进一步下降循环系统新生儿和早产儿心肌储备功能较成人低，这是新生儿特别是早产儿心肌发育不成熟所致。参与收缩的心肌在新生儿占30%，在成熟心肌则占60%2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU40因此：小婴儿及新生儿术后心衰及低心排发生率较成人高对容量和压力负荷耐受性较低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量负荷过重更易诱发低心排或心功能不全、肺水肿心功能受损后，儿童所表现出的代偿反应（非代偿能力）强烈于成人，会掩盖不理想的心功能状态观察2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU41心率增快是儿童维持心输出量的主要代偿手段，由于体循环阻力升高，即使出现严重低血容量或心肌收缩力下降，仍会表现出正常血压。临床上不宜盲目抑制心率应注意观察循环代偿的外周体征：肤色肤温、中心体温、少尿、酸血症低血压可能为最后严重失代偿的症状正常儿童不同年龄组心率、血压差别较大，在临床病情观察中须加以考虑2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU42年龄心率平均值范围新生儿12394-1541-2天12391-1593-6天12991-1661-4周148107-1821-2月149121-1783-5月141106-1866-11月134109-1691-2岁11989-1513-4岁10873-1375-7岁10065-1338-11岁9162-13012-15岁8560-119432009-12GuangdongGeneralHospitalSICU不同年龄组儿童平均心率年龄收缩压均值±2SD舒张压均值±2SD新生儿80±1646±166月-1岁90±2550±201-4岁95±2565±254-5岁100±2065±156-11岁105±1557±810-16岁115±1960±10442009-12GuangdongGeneralHospitalSICU不同年龄组血压正常值神经系统新生儿，尤其早产儿本身就是神经系统并发症高危人群，很多患儿术前已发生神经功能损害。脑发育异常多伴有急性新生儿疾患，如癫痫或脑发育迟缓，已被颅脑超声证实。心脏畸形伴脑发育不全约占10%颅内尤其脑室出血为新生儿最常见颅内并发症，小于34周的早产儿脑室出血的发生率约20%，足月儿则降至约3.5%，原因：脑室周围原生基质结构及生理上不成熟所致2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU45血流动力学不稳定（血压波动）、窒息缺氧、电解质紊乱、代谢紊乱（新生儿低血糖或高血糖）、凝血功能紊乱、产伤等均可导致脑水肿或颅内出血体外循环心脏手术增加了新生儿神经并发症的发生机率。主要原因为术中脑灌注不足脑缺血缺氧损害及出血、栓塞所致2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU46术后维持血流动力学稳定，防止缺氧，维持内环境稳定为预防脑并发症重要措施体温调节中枢不稳定，皮肤血管丰富，易受外环境影响出现体温不升或高热中枢神经系统发育不健全，其反应是泛化，易抽搐2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU47泌尿系统术前缺氧、感染、休克、造影剂、肾损害药物的使用、尿路先天畸形是导致术前急性肾衰的主要原因术中低灌注缺血、微栓可直接诱发肾衰术后重度低心排、缺氧、大剂量缩血管药物的使用为术后急性肾衰的主要原因2009-12GuangdongGeneralHospitalSICU48急性肾衰发生后早期血透或腹膜透析可减轻容量负荷过重，稳定内环境（纠正高钾血症及酸中毒）和改善心肺功能，可减低因急性肾衰直接致死儿童和新生儿腹膜面积较大，腹膜透析