搜索
儿童反复呼吸道感染的诊治1（RecurrentRespiratoryTractInfections，RRTIs）常见问题我的小孩总是感冒咳嗽，总是不断根，怎么办？我的小朋友总是扁桃体肿大及化脓，是不是要做手术？总是吃消炎药，会不会有什么影响？我的小孩总是患支气管炎和肺炎，怎么办？我应该怎样提高免疫力？好多问题……？？主要内容4儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染治疗5儿童反复呼吸道感染预防6一、儿童反复呼吸道感染定义反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。年龄（岁）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反复气管支气管炎反复肺炎0～2732～5622～14522反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-1107反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7天以上；2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；3、确定次数须连续观察1年；4、反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。8二、儿童反复呼吸道感染疾病负担▼在发展中国家，因急性呼吸道感染就诊占到所有就诊原因30%，儿童住院患者中25%的病因为急性呼吸道感染1▼卫生部2011年《中国妇幼卫生事业发展报告》：肺炎是中国5以下儿童主要死因的第二位2▼2012年，中国5岁以下儿童死亡总数25.8万，致死的首位病因是早产并发症（4.1万，15.8%），新生儿窒息及产伤（3.9万，15.3%），其次是肺炎（3.5万，占13.5%）1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中国妇幼卫生事业发展报告》,2011.101、发病率、死亡率高：反复呼吸道感染2.46%12%10.14%10%8%温州市9947名0～14岁不同年龄段儿童RRTI患病率13.01%5.96%6.09%2%0%4%6%14%婴儿组(n=568)0～幼儿组(n=1184)1～学龄前期组(n=2660)3～学龄期组(n=4041)7～青春期组(n=1494)13～RRTI患病率年龄段（岁）温州市4个街道内10293名0～14岁儿童呼吸道疾病流行病学调查显示：幼儿组和学龄前期组RRTI患病率最高，分别达到10.14%和13.01%2、抗生素处方量大，社会经济负担大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑滥用（例如不必要或无指征时使用）和/或误用（例如不正确的抗生素；剂量和/或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药社会经济负担（旷课，花费）12三、儿童呼吸道的生理解剖特点呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管上、下呼吸道(环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道下呼吸道气管左右支气管肺上呼吸道鼻腔咽喉141、上呼吸道解剖特点鼻鼻腔短小没鼻毛血管丰富粘膜柔嫩4岁后下鼻道形成鼻窦出生时较大（15岁接近成人）咽鼓管较短且宽呈水平位咽喉部咽部狭窄垂直喉软骨发育差喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富.腭扁桃体（扁桃体）1岁后增大，4—10岁发育达高峰，14—15岁后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体）6—12月时发育。鼻泪管短、开口瓣膜发育不全易患急性鼻窦炎或鼻塞易患中耳炎鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染鼻泪管阻塞、结膜充血、结膜炎2、上呼吸道临床特点右侧支气管短粗较直1）气管位置较高分叉于第3胸椎水平左侧支气管细长2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多5）肺泡数量少；3、下呼吸道解剖特点1）气道异物多发生于右侧2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、3）肺气肿或肺不张、肺下部坠积性肺炎；4）支气管肺炎时常发生缺氧征4、下呼吸道临床特点195、生理特点1）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐2）呼吸类型：腹式，胸腹式3）呼吸功能特点：肺活量，潮气量，气道阻力，血气分析6、小儿呼吸功能的主要生理特点肺活量：呼吸潜在力差潮气量：年龄越小，潮气量越小气道阻力：小儿气道阻力大每分钟通气量：按体表面积计算与成人相似功能残气量：肺体积与肺弹性回缩力有关气体弥散量：小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小7、呼吸道免疫特点非特异性功能较差：咳嗽反射纤毛运动特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，TH细胞IgA、IgG低乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足易患呼吸道感染四、儿童反复呼吸道感染病因1、呼吸道感染引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播是否发病？机体的抵抗力22病因呼吸道感染的主要病原体--病毒和细菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染经常合并/继发细菌感染多种细菌都与呼吸道感染有关肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌支原体肺炎衣原体军团菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2014.33(7):687-92.23病因2、儿童对感染的易感性增加在5～6岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3免疫记忆需要暴露在病原体/免疫作用下才能正常发育T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要非提异性免疫功能差1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.24病因3、社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境因素（吸烟、污染）生理和遗传因素例如家族史，过敏/特应性基础性疾病：反复下呼吸道感染患儿多数有。1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2011,11(2):127-131.病因25★母乳喂养缺乏/减少★日托★家庭人口多，过度拥挤★父母吸烟/室内/户外污染★早熟、低体重、营养不良★过敏/特应性★上/下气道的解剖/功能改变4、危险因素：26病因危险因素–缺乏母乳喂养DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累计发生率月完全母乳喂养6个月完全配方奶粉喂养6个月哺乳和配方奶粉结合喂养6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的0～24个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比27病因护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染28295、营养不良、微量元素及维生素缺乏1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3）锌参与体内40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使T细胞功能下降，体液免疫功能受损。病因304）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。6）维生素A缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。6、呼吸道病变和先天性疾病先天性肺囊肿、先天性膈疝、食管气管瘘、支气管扩张、支气管发育不良、气管异物等疾病使呼吸道上皮纤毛防御功能障碍，或因呼吸道器官本身发育不良、功能不全易导致小儿反复呼吸道感染。先天性心脏病致肺循环不畅、淤血也可引起小儿反复呼吸道感染，胃食管反流、肾病综合症等其他原因引起低蛋白血症，先天性α1胰蛋白酶缺乏症等可使小儿反复呼吸道感染发生率更高。1、反复上呼吸道感染的病因反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童，多与护理不当、入幼托机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等有关部分儿童与鼻咽部慢性病灶有关，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎免疫学检查提示有暂时性免疫低下2、反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）333、反复肺炎病因1、先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎1）气管性支气管：是指气管内额外的或异常的支气管分支，通常来自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。2）先天性支气管狭窄导致的肺部感染可发生于主支气管或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生于受累支气管狭窄部位的远端。342、原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等1)X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）。仅见于男孩，多于6月-12月龄发病，表现反复细菌性呼吸道感染等。2）X-连锁重症联合免疫缺陷病(SCID)3）慢性肉芽肿病血清IgG，IgM，IgA及补体水平增高,T细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能正常，但杀菌能力低下，四唑氮蓝（NBT）实验阳性353、先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。1）肺囊肿是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织团块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是肺血管，通常表现为学龄儿童反复肺炎。2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的经超声诊断，表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。4、先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。原因：①心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻塞和肺段分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染；②左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染；③长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小，肺泡通气减少和分泌物排出减少易于继发感染。④心脏和大血管的先天异常包括双主动脉弓，其中最常见的是双主动脉弓包围气管和食管。375、原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。表现为反复呼吸困难和支气管扩张，同时合并鼻窦炎、中耳炎。386、气道内阻塞或管外压迫:儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。397、