5.肿瘤(徐)

肿瘤TumorNeoplasm病理学教研室徐若冰HepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinoma乳腺癌carcinomaofthebreastSynovialsarcoma男性女性全球肿瘤病人死亡率肿瘤？形态学？生长与扩散？诊断？一、Conception肿瘤(tumor)是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为局部肿块(mass)。这种异常增殖一般是克隆性的。肿瘤的形成，是在各种致瘤因素(oncogenicfactor)作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。一个肿瘤一个细胞肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别（表）肿瘤性增生非肿瘤性增生1异常增生反应性增生2去除原因后继续增生去除原因后不再增生3异常形态代谢和功能为原组织形态结构代谢改变，或纤维肉芽组织4细胞基因突变、增殖分化障碍细胞增殖的正常调节5良性或恶性生理性、修复性、炎症性6机体不需要、有害适应需要、有利非肿瘤性增生肿瘤性增生（异型性）良性增生恶性增生良性与恶性增生对照示意图BiologicalCharacteristicsofTumor一肿瘤的一般形态和结构（一）肿瘤的肉眼观形态（二）肿瘤的组织结构（一）肿瘤的肉眼观形态1肿瘤的数目和大小：单发多发神经纤维瘤病2肿瘤的形状：肿瘤基本形态示意图纤维腺瘤脂肪瘤卵巢浆液性囊腺瘤mucinouscystadenomaRenalcellcarcinoma胃腺癌（息肉状）TransitionalcellcarcinomaofthebladderCarcinomaofthelung头皮鳞癌：溃疡状癌组织3肿瘤的颜色：眼的毛细血管瘤melanoma脂肪瘤4肿瘤的质地：脂肪瘤质软，骨瘤则很硬。•包膜：良性瘤多有包膜，恶性瘤没有包膜或包膜不完整。大体形态对识别肿瘤的良恶性有很大意义。（二）肿瘤的组织结构•肿瘤由实质(parenchyma)和间质(stroma)共同构成。•实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，决定着肿瘤的组织起源(histogenesis)、良恶性、恶性程度；•间质是指血管、淋巴管、纤维组织等，起着支持和营养肿瘤细胞的作用。实质间质实质间质第三节肿瘤的分化与异型性分化（differentiation）：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。肿瘤组织在形态与功能上与某种正常组织的相似性即分化。原始细胞成熟细胞多向潜能无特殊功能具有特殊形态及功能平滑肌细胞柱状细胞神经元分化正常组织肿瘤组织差异组织结构细胞形态异型性2、肿瘤组织结构的异型性肿瘤的异型性1、肿瘤细胞的异型性1、肿瘤细胞的异型性•瘤细胞的大小•瘤细胞的多形性•瘤细胞核的体积增大•瘤细胞核的多形性•核仁明显、体积大、数目可以增多•核分裂像增多、有病理性核分裂肿瘤细胞的多形性NormalcellMalignantcell核/浆比例癌细胞核浆比增大肿瘤细胞核的多形性电镜图核仁核膜病理性核分裂1，2为正常核分裂，其他为病理性核分裂病理性核分裂（箭头所指）病理性核分裂（箭头所指）Abnormalmitoses病理性核分裂pathologicmitosisAbnormalmitosesAbnormalmitosesAbnormalmitoses2、肿瘤组织结构的异型性肿瘤的异型性1、肿瘤细胞的异型性肿瘤组织结构的异型性瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。表现：良性肿瘤的异型性纤维组织fibroustissue纤维瘤fibroma间变（anaplasia）：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。第四节肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原则二、肿瘤的分类一、肿瘤的命名原则良性瘤•起源组织+瘤（如纤维瘤、软骨瘤）•或以镜下结构+瘤，或肉眼形状+瘤（如乳头状瘤、囊腺瘤）恶性瘤：1上皮源性：carcinoma起源组织+癌如：皮肤上皮（鳞状细胞癌），胃肠道（腺癌），肾小管（肾腺癌）。2间叶组织源性：sarcoma起源组织+肉瘤间叶组织:纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨等某些肿瘤的特殊命名法：–组织来源不明者，按形态命名：如腺泡状软组织肉瘤、上皮样肉瘤；–以人名命名：如尤文瘤（Ewing’stumor）、何杰金氏病（Hodgkin’sdisease）；–母细胞瘤：恶性：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等；良性：软骨母细胞瘤、肌母细胞瘤；–恶性瘤：如恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤；–习惯命名：白血病、精原细胞瘤；–内分泌肿瘤：肿瘤细胞分泌激素名+瘤胃泌素瘤、胰岛素瘤、APUD瘤恶性者前面加“恶性”。–瘤病：多发性良性肿瘤或广泛弥漫生长的良性肿瘤混合性肿瘤的命名•有些肿瘤的干细胞在形成肿瘤过程中出现不同的分化，使肿瘤会有多种组织成分，称混合瘤。如涎腺混合瘤，含有上皮及腺体成分，纤维粘液样间质，甚至有软骨或骨的形成。二、肿瘤的分类肿瘤的分类通常是以它的组织发生为依据。每一类又按其分化成熟程度及对机体的影响的不同可分为良性肿瘤与恶性肿瘤两大类。（表5-1）第五节肿瘤的生长与扩散•生长方式•生长动力学•肿瘤血管形成•肿瘤的演进与异质化一、肿瘤的生长：肿瘤生长方式膨胀性生长外生性生长浸润性生长脑膜瘤meningiomaLeiomyomaoftheuterusCarcinomaofthestomach胃癌息肉型carcinomaofstomachCarcinomaofthecervix乳腺癌的浸润肿瘤的生长速度取决于分化程度，高慢、低快，良性瘤恶变：突然长快。此外还与肿瘤的血供、激素水平等有关。生长动力学：1）肿瘤细胞倍增时间由一个细胞分裂繁殖为两个子代细胞的时间2）生长分数growthfraction肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期：分裂期。细胞周期SG1G2M细胞周期与肿瘤细胞生长分数静止期肿瘤细胞G0死亡细胞G0静止期肿瘤细胞处于增殖阶段的肿瘤细胞营养不足机体抗肿瘤免疫放疗，化疗3）肿瘤细胞的丢失肿瘤细胞丢失肿瘤的生长速度决定于肿瘤细胞的生长分数和生成和丢失之比。肿瘤血管形成肿瘤细胞炎细胞血管生成因子：抗血管生成因子：血栓孢素-1VEGF、b-FGF指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。肿瘤的异质化（heterogeneity）恶性肿瘤会在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。肿瘤的演进(progression)（3）肿瘤的扩散•局部浸润和直接蔓延•转移直接蔓延直接蔓延：随着肿瘤的不断长大，瘤细胞常常连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延。胃癌向脾蔓延局部浸润由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)肿瘤细胞降解(degradation)细胞外基质癌细胞移出(migration)肿瘤细胞表达上皮性粘连素下调肿瘤细胞高表达整合素肿瘤细胞分泌蛋白溶解酶类等基质溶解酶肿瘤细胞分泌自分泌移动因子转移(metastasis)转移：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤。淋巴道转移血道转移种植性转移淋巴道转移淋巴道转移：瘤细胞淋巴管边缘窦局部淋巴结肿大（癌多见）。乳腺癌同侧腋窝淋巴结；肺癌肺门、支气管旁淋巴结；鼻咽癌同侧颈淋巴结。乳腺肿块腋窝淋巴结颈淋巴结肿大淋巴结肿大黑色素瘤肠系膜淋巴结转移淋巴道转移模式图1：外周淋巴管2：输入淋巴管3、4：输出淋巴管淋巴结淋巴道转移淋巴管内癌栓淋巴结转移转移的肿瘤组织血道转移血道转移：瘤细胞静脉肺和肝等（最多见）形成边缘整齐、散在、多发的球形结节，中央常发生坏死，近脏器表面形成“癌脐”。血道转移的规律•与栓子运行途径相同；•瘤细胞血组织器官，过程中大多被消灭，仅少数（约1/1000）形成转移瘤；•不同的恶性肿瘤，常有好发转移的脏器，称“种子—土壤”学说；•体内各脏器转移的频率不同，依次为：肺、肝、脑、骨等。肺转移性癌Metastaticadenocarcinoma,liver癌脐脑转移性癌骨转移性癌病理性骨折血道转移模式图血管内癌栓肺血管内的癌细胞癌栓（c）种植性转移体腔内器官的肿瘤，侵犯到表面时，瘤细胞脱落，像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤种植性转移：内脏器官的肿瘤，侵犯浆膜后，瘤细胞脱落入体腔，种植在浆膜面上。如：肺癌胸膜腔；消化道癌腹膜腔。形态：浆膜增厚，表面癌结，血性积液，脱落细胞学检查可见癌细胞。胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤种植性转移→腹水形成第六节肿瘤的分级与分期1分级：是按肿瘤的形态表现（瘤细胞分化、核分裂数目）来表明肿瘤的恶性程度，一般按分化程度轻重分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（或高分化、中分化及低分化）。GradingofMalignantNeoplasms（肿瘤的分级）•GradeDefinition（肿瘤分级）•IWelldifferentiated（高分化G1）•IIModeratelydifferentiated（中等分化G2）•IIIPoorlydifferentiated（低分化G3）腺癌分级示意图高分化中等分化低分化未分化2分期：是表明恶性瘤的进展状态：原则是：原发瘤大小，浸润深度、范围、是否累及邻近器官；有无局部和远处淋巴结转移；有无血源性或其他远处转移。目前采用TNM分期肺癌的TNM分期•T：原发肿瘤大小、浸润程度•N：有无淋巴结转移•M：有无血道转移第七节肿瘤对机体的影响肿瘤因其良恶性不同，对机体影响不同。良性肿瘤1、体表2、腔道或重要器官：局部的压迫及阻塞作用。3、继发改变4、激素增多症状恶性肿瘤1、局部的压迫及阻塞作用。2、继发改变：出血、穿孔、病理性骨折及感染3、恶病质（cachexia）是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。恶病质一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。异位内分泌肿瘤4、异位内分泌综合症和副肿瘤综合症副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）APUD系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如类癌、神经内分泌癌。肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别第九节癌前病变、非典型增生和原位癌（一）癌前病变某些病变虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性。这些病变称为癌前病变获得性遗传性结肠家族性多发性息肉病慢性萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生（二）非典型增生指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为恶性的状况。主要用于上皮组织。（三）原位癌限于上皮层内的癌，没有突破基底膜向下浸润。宫颈上皮非典型增生（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）Ⅰ级：轻度不典型增生，上皮下1/3Ⅱ级：中度不典型性增生，上皮下2/3Ⅲ级：重度不典型增生，上皮2/3以上原位癌,全层癌变,尚未突破基底膜原位癌累及腺体CINIIIIIICINⅢ级（原位癌）第十四节常见肿瘤举例（一）良性上皮组织肿瘤1乳头状瘤(papiloma)：发生于覆盖上皮部位。瘤细胞排列与极向与正常上皮相似。一、上皮组织肿瘤乳头状瘤2腺瘤(adenoma)：来源于导管和腺上皮的良性瘤。肝、肾、肾上腺发生的良性瘤也称腺瘤。（1）囊腺瘤(cystadenoma)：有的腺瘤上皮分泌亢进，分泌物（浆液或粘液）潴留，腺腔高度扩张并互相融合。卵巢浆液性囊腺瘤（单囊）卵巢粘液性囊腺瘤（多囊）切面粘液卵巢粘液性囊腺瘤高柱状上皮（2）纤维腺瘤(fibroadenoma)：乳腺腺瘤有腺上皮增生外，也有纤维结缔组织增生，称纤维腺瘤。乳腺纤维腺瘤局限，包膜完整，可移动乳腺纤维腺瘤（管内型）腺体纤维组织（3）多形性腺瘤(pleomophicadenoma)：腺组织、粘液样或软骨样等组