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解剖性胰十二指肠切除术要点及意义王春友吴河水华中科技大学协和医院胰腺病研究所ABCDR0切除的意义与界定胰腺癌的生物学特征3华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌的生物学特征局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围4切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果提示，R0切除对Ⅲ期以下病人长期生存具有正面影响R0切除者5年生存可达20~30%，R1或R2切除的相似病例为0我们的研究亦得出类似结论WangC,etal,Pancreaticoduodenectomywithvascularresectionforlocaladvancedpancreaticheadcancer:asinglecenterretrospectivestudy.JGastrointestSurg.2008;12(12)R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所5R0切除是影响预后的最关键因素VerbekeCS,etal.AnthoneyA.RedefiningtheR1resectioninpancreaticcancer.BrJSurg.2006;93(10):1232-7.R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所6R0切除对预后的影响R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所7R0切除对预后的影响JamiesonNBetal.Positivemobilizationmarginsalonedonotinfluencesurvivalfollowingpancreatico-duodenectomyforpancreaticductaladenocarcinoma.AnnSurg.2010;251:1003-10.R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所8胰头癌R0切除的界定R0切除指肿瘤距切缘大于1mm的切除切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组织断面，特别是SMV/PV血管槽与腹膜后切缘（SMA切缘）以此为标准，多数PD手术未做到R0切除，按原标准为R0切除者中仅1/4以新标准界定为R0VerbekeCS,etal.AnthoneyA.RedefiningtheR1resectioninpancreaticcancer.BrJSurg.2006;93(10):1232-7.IreneEsposito.etal.MostPancreaticCancerResectionsareR1Resections.AnnalsofSurgicalOncology15:1651-1660(2008)R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰头癌R0切除的界定前缘软组织断面环状切缘腹膜后切缘与SMV槽R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所10胰十二指肠切除术要点ArteryFirst：海德堡WeitzJ等率先提出，动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是清除SMA周围组织Skeletonization：整块的将管道系统淋巴组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样”裸露出来解剖性切除——沿血管鞘进行淋巴廓清与神经组织切除的手术方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所11解剖性胰十二指肠切除术目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织提高R0切除率降低局部复发率与转移率理由：是否达到R0切除是影响预后的最关键因素淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主要的复发转移方式，并且是引起患者疼痛的关键因素华中科技大学协和医院胰腺病研究所12根治性胰十二指肠切除术（radicalpancreatoduodenectomy，RPD）规范：SPD＋胰头后方清扫至肾筋膜＋肝总动脉周围8a、8p＋腹腔干周围所有9＋肝十二指肠周围所有12habpc＋SMA周围所有14abcdv＋16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有16a2、16b1淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰腺癌术式规范华中科技大学协和医院胰腺病研究所13胰腺癌常见手术路径肠系膜上动脉入路Kocher手法十二指肠横部入路腹腔干解剖入路肝门解剖入路肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺下缘肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径Kocher手法十二指肠横部入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径腹腔干解剖入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径肝门入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所是否保留幽门华中科技大学协和医院胰腺病研究所适应症：早期壶腹周围癌胆总管下段癌十二指肠癌胰头部低恶性肿瘤早期胰头癌PDvsPPPD华中科技大学协和医院胰腺病研究所DienerMK,KnaebelHP,HeukauferC,AntesG,BüchlerMW,SeilerCM.Asystematicreviewandmeta-analysisofpylorus-preservingversusclassicalpancreaticoduodenectomyforsurgicaltreatmentofperiampullaryandpancreaticcarcinoma.AnnSurg.2007;245(2):187-200.常用胰肠吻合方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘最熟悉的吻合方式是最好的方式！常用胰肠吻合方式套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘最熟悉的吻合方式是最好的方式！胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜胰腺系膜切除是达到R0切除的关键部分之一胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜图D显示胰腺系膜内的神经丛胰腺系膜切除演示华中科技大学协和医院胰腺病研究所切除手术示例肿瘤侵犯肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉（约1.5cm）后原位重建腹腔干骨骼化切除手术示例肠系膜上动脉骨骼化切除手术示例腹主动脉旁淋巴结廓清切除手术示例肝总动脉与肠系膜上动脉骨骼化切除手术示例胰十二指肠切除联合门静脉重建胰十二指肠切除联合门静脉重建切除手术示例36肝门入路手术演示37小结胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴神经组织转移，以12组与14组转移常见是否获得R0切除是影响胰腺癌预后的关键，R0切除的界定不仅包括各器官切除断面，也包括淋巴组织及神经板的切除断面华中科技大学协和医院胰腺病研究所解剖性胰十二指肠切除术是指沿血管鞘进行淋巴组织与神经丛的廓清，其中肝十二指肠韧带及肠系膜上动脉周围组织是廓清重点解剖性切除有助于提高胰十二指肠切除的R0切除率，降低胰腺癌复发与转移率，改善预后小结谢谢！