搜索
胆汁淤积性肝病诊治共识(2015)中华医学会肝病学分会|中华医学会消化病学分会|中华医学会感染病学分会概述总字数：18380推荐意见：24条参考文献：58条参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）陈成伟成军窦晓光段钟平范建高傅青春高春芳韩涛韩英侯金林胡和平胡锡琪黄建荣贾继东刘玉兰陆伦根马雄茅益民南月敏牛俊奇邱德凯任红尚佳唐红王贵强王建设王吉耀王磊王宇明魏来谢青谢渭芬许建明徐铭益徐小元杨长青杨云生尤红曾民德张文宏张跃新庄辉周新民邹晓平胆汁淤积定义可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态疾病定义病情进展瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高临床表现自身免疫性肝病•定义–一组免疫介导的肝脏损伤•分型–以胆系损害及胆汁淤积为主型•原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（PBC）•原发性硬化性胆管炎（PSC）–以肝炎为主型•自身免疫性肝炎(AIH)–重叠综合征胆汁淤积性肝病定义肝脏损害胆汁淤积本身各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(15μm，亦称闰管或Hering管)及小叶间胆管(15-100μm)病变或阻塞所致胆汁淤积间隔胆管(100μm)、区域胆管(300-400μm)、节段胆管(400-800μm)、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积肝内胆汁淤积：肝外胆汁淤积：本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病肝内和肝外胆汁淤积•部份患者可同时有肝内和肝外部分病变•如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而原发性硬化性胆管炎(PSC)可累及小和大肝内胆管和/或肝外胆管HA汇管区BD肝内胆管小叶间胆管赫氏小管区毛细胆管胆管结构赫氏小管细胆管肝动脉支毛细胆管汇管区小叶间胆管门静脉支肝内胆管模式图ScheuerPJ,LefkowitchJH.Liverbiopsyinterpretation.2006肝右动脉右肝管左肝管肝左动脉肝总管肝动脉胆囊管胆囊胆总管十二指肠胃十二指肠动脉胰管十二指肠乳头公共通道及Vater壶腹肝外胆系及其动脉供应黄疸和胆汁淤积的区别和联系胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄•显性黄疸：血清总胆红素34mol/L•隐性黄疸：血清总胆红素17.1-34mol/L之间黄疸胆汁淤积主要临床表现：•高胆红素血症•瘙痒•皮肤黄色瘤及色素沉积•脂肪泻等黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然GRADE系统证据质量及推荐强度等级表1GRADE系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。低质量(C)对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。极低质量(D)对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定GRADE系统证据质量及推荐强度等级表2GRADE系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐(1级)明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐(2级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当胆汁淤积性肝病诊断标准胆汁淤积性肝病：肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)1和2型及良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)等，GGT可不高诊断标准肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病(B1)。但在PFIC1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)MRCP或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行ERCP(A1)腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1)对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1)胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)共识推荐意见-疾病的诊断推荐意见治疗原则注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸最有效治疗：治疗原发病•手术或经内镜取结石•手术切除肿瘤•PBC和PSC：UDCA•药物性和酒精性肝病：及时停用有关药和戒酒•乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒治疗•自身免疫性肝炎：可用皮质激素取得缓解去除病因主要药物：熊去氧胆酸S-腺苷蛋氨酸对症治疗熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积共识推荐意见-疾病的治疗•免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素(1B)•积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗(1C)•出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植(1A)熊去氧胆酸10-15mg/kg/日(A1)S-腺苷蛋氨酸•初始治疗使用注射用SAMe，每日0.5-1.0g，肌肉或静脉注射，共两周•维持治疗，使用SAMe片，每日1.0-2.0g(B1)PBC、PSC、AIH和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，在此共识里不再赘述本共识重点介绍了遗传性胆汁淤积性肝病和妊娠肝内胆汁淤积诊断和处理简要介绍了病毒性肝病、酒精性和非酒精性肝病合并胆汁淤积诊断和处理。常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗Gastroenterology2010；139:1481自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（PrimaryBiliaryCirrhosis/Cholangitis,PBC）肝细胞胆管YearsPrevalenceper100,000persons10203040肝内小叶间胆管损伤发病率逐年增加SelmiC,BowlusCL,GershwinME,CoppelRL.Lancet2011;377:1600-9.BiletoxicityCholangitisFibrosisCirrhosisHCCImmuneResponsePBC自然史BilirubinBileductsFibrosisSelmiC,etal.Lancet2011;377:1600-9.Duration:yearstodecades•符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC(A1)：•(1)反映胆汁淤积的生物化学指标如ALP升高。•(2)血清AMA或AMA—M2阳性。•(3)肝脏组织病理学符合PBC。PBC诊断•目前UDCA是唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物•主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞•推荐剂量为13-15mg/kg/d，分次或一次顿服，长期服用（A1)•对疾0病早期患者(病理学分期为I～II期)使用巴黎II标准评估生物化学应答：UDCA治疗1年后，ALP及AST≤1.5×ULN，总胆红素正常；对中晚期患者(病理学分期为III～IV期)使用巴黎I标准评估生物化学应答：UDCA治疗1年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1mg／dl(C1)PBC治疗建议YearsBilirubin(µmol/l)Placebo(n=73)UDCA(n=73)10203040Pouponetal.,NEnglJMed,1991012UDCA能改善PBC病人的胆汁分泌12108642000.250.500.751.00YearsCorpechotetal.,Hepatology200095%C.I.UDCAPlaceboUDCA能够抑制早期PBC病人的肝脏纤维化进程(n=103)无严重肝纤维化或肝硬化Paresetal.,Gastroenterology2006SurvivalofPatientswithPBCwithBiochemicalResponsetoUDCASurvivalYearsMayoScoreSpanishcontrolpopulationUDCAResponders(n=117)Response:AP-Reduction40%after1year(117of192patients=61%)•AMA阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织学检查符合PBC病理学特征患者，被称为AMA阴性PBC•在西方文献报道仅有约5～10%的患者表现为AMA阴性，而在我国文献报道AMA阴性PBC患者约占15～40%，这也为我国PBC的正确诊断增加了难度•抗Gp210抗体及抗Spl00抗体对PBC诊断有高度特异性，但敏感性较低。在临床中疑诊PBC但AMA阴性者，可行上述两种特异抗体检测以协助诊断。•目前为止，对于临床高度怀疑PBC但AMA阴性的患者，进一步行肝穿刺病理活组织学检查仍是确诊的唯一手段。AMA阴性PBC•重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。•PBC诊断标准如下：(1)ALP≥2×ULN或GGT≥5×ULN；(2)AMA或AMA-M2阳性；(3)肝组织活组织学检查显示汇管区胆管损伤•AIH诊断标准如下：(1)ALT≥5×ULN；(2)IgG≥2×ULN或SMA阳性；(3)肝活组织学显示中度到重度淋巴细胞、浆细胞界面炎(C2)•对于PBC-AIH重叠综合征尚无统一治疗方案，以UDCA为一线治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗(C2)。PBC-AIH重叠综合征难治性PBC的原因UDCA的剂量、依从性、UDCA的生产厂家、合并用药、患者的饮食及环境等诸多因素PBC-AIH重叠综合征同时合并有其他病毒性肝炎感染（如HBV/HCV）往往有血脂的异常，这些患者可同时存在脂肪性肝病合并有遗传或代谢性肝病同时伴有多种自身免疫性疾病晚期PBC•对UDCA应答不完全的患者尚无统一治疗方案，UDCA联合布地奈德、贝特类药物、OCA可能有效，但长期疗效仍需进一步研究(C2)•UDCA是否可用于AMA阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确的证据；但如果组织学上有PBC证据，可开始UDCA治疗(C1)•对终末期PBC患者建议行肝移植，指征包括：难治性腹水、反复发作的自发性细菌性腹膜炎、反复发作的静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌、顽固性皮肤瘙痒和血清总胆红素超过103umol/L(A1)PBC治疗建议EfficacofObeticholicAcidinPatientsWithPBCandInadequateResponsetoUDCAHirschfieldGM,etal.Gastoenterology2015EfficacyofObeticholicAcidinPatientsWithPBCandInadequateResponsetoUDCAHirschfieldGM,etal.Gastoenterology2015原发性硬化性胆管炎(PSC)CommonbileductDuodenum胆管闭塞性纤维化•对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备PSC典型表现，且除外其他原因所致者可诊断PSC(1A)•对于疑诊PSC患者，应进行胆道成像检查，且首选MRCP(1B)。•肝活组织检查对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型PSC患者是必需的(IB)•对于诊断PSC，肝活组织检查不是必需的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是否重叠其他疾病如A1H等(2B)•对于疑似PSC患者应检测抗线粒体抗体，以除外PBC(2B)。•对