胆石症_(cholelithiasis)_-

胆石症(cholelithiasis)什么是胆石症？胆管或胆囊产生结石而引起的腹痛、黄疸、发热等症状的疾病，称为‘胆石症’。按结石发生的部位可分为；胆囊结石，肝外胆管结石和肝内胆管结石。其中以胆囊结石最多，占全部结石的50%以上胆石的分布历史与现实胆石症历史悠久——1975年6月8日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。胆石症久盛不衰——现实生活中大约有10％的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15％，老年人中发病率甚至可高达20%。胆结石的形成胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水。胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件。所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石。研究证实，胆囊结石并非真正的石头，跟石头只是形似而神不是。如果把胆道系统比喻河流，那么结石就可比喻为河流中沉积的泥沙。一条完全纯净的河流是不会有泥沙沉积的，如河流通畅，即使有微小泥沙也会随水流走而不会沉积。如果因为各种原因导致水流减慢或堵塞，才会导致泥沙沉积下来。胆汁中的泥沙并不是我们食入的沙子和石头在那里沉积，而主要是由于胆汁成分异常，造成胆盐、卵磷脂减少或胆固醇含量增加，胆固醇便会沉积析出。经聚合就形成了较大结石。另外，胆道感染也是形成结石的一个重要因素。也就是我们所说的“胆囊炎、胆管炎”。总之，目前比较一致的意见认为：一、胆汁成分的异常改变二、胆汁停滞三、胆道感染都可能是胆结石形成的主要成因。胆汁的性状和成分分泌量：800－1000ml／d肝胆汁：弱碱性（pH7.4）胆囊胆汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、无机成分（钠、钾、钙、碳酸氢盐）、有机成分（胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸）。胆汁是由肝脏产生的，肝细胞不断地分泌胆汁。平时胆汁就贮存在胆囊内，当人体吃了食物后，胆汁才直接从肝脏和胆囊内大量排出至十二指肠，并帮助食物的消化和吸收。胆盐（Bilesalt)是由肝细胞分泌的胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合而形成的钠盐或钾盐。胆盐是胆汁中最重要的成分，是胆汁中参与脂肪消化和吸收的主要成分。胆汁的作用胆汁有二大作用：第一就是作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收；第二是将某些代谢产物从肝脏排出。胆汁在消化道的助消化功能主要是胆汁中胆汁酸起作用，表现在：促进脂肪的消化吸收，促进脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E、K等；促进微量元素铁和钙的吸收；经肠道吸收的胆汁酸，又能促进胆汁的分泌，起利胆作用；刺激小肠和结肠的蠕动；胆汁酸还有助于维持胆固醇再溶解状态。据研究，高蛋白和高脂肪的食物能引起胆汁的大量分泌和排出，而碳水化合物类食物的作用较小。人体通过神经和体液两种途径来控制胆汁的分泌和排泄。神经作用肝脏和胆道受到内脏神经的交感神经和迷走神经的支配，刺激交感神经可抑制胆囊的收缩，并使奥狄氏括约肌收缩。而刺激迷走神经可使肝细胞增加胆汁的分泌，并使胆囊收缩、括约肌松弛。进食之后，迷走神经产生兴奋，就能使胆汁大量流入十二指肠。体液的作用上段小肠的粘膜，在胃酸、脂肪和蛋白质的作用下，能产生胆囊收缩素和促胰液素两种激素，这两种激素通过血液循环可以作用于肝脏和胆道。胆囊收缩素会引起胆囊的强烈收缩和括约肌的扩张。促胰激素则有刺激肝细胞分泌胆汁的作用。在这两种激素的共同作用下，胆汁就大量排至肠内。胆石症钟情于哪些人？一、肥胖者：肥胖是胆固醇结石病的一个重要危险因素，其发病为正常体重人群的3倍。肥胖患者易患胆结石的原因：肥胖人体内的胆固醇合成量和肥胖程度呈正相关。全身、包括肝脏胆固醇合成也增加，导致胆固醇分泌绝对增加，使胆固醇饱和度明显大于正常人，诱发结石形成。二、偏食者：喜爱食高胆固醇、高脂肪食物（蛋黄、肝、肾等动物内脏），摄入过量使胆汁中胆固醇呈超饱和状态，易形成结石。喜甜食者，过量的糖份使糖原和脂肪合成增加，造成胆汁中胆固醇增加，易形成结石。三、经常不吃早餐者由于空腹时间长，胆汁长期储存在胆囊内形成淤积，导致胆汁中的胆固醇在胆囊里沉积，逐渐形成结石。四、受雌激素影响者：如妊娠，服用雌激素替代治疗的女性，服用避孕药物者。五、患某些后天获得性疾病者：肝硬化、糖尿病、胆道感染、胃切除术后病人等。(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。(4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。形成结石的因素：胆石分类（按成份）：①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。X线平片不显影。②胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。③混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。胆石分类（按部位）：①胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。②总胆管结石：多为胆红素结石。③肝内胆管结石：多为胆红素结石。Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类：Ⅰ类为无症状；Ⅱ类为仅有胃肠胀，消化不良等症状；Ⅲ类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞痛症状；Ⅳ类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术禁忌症的特殊病例。症状和体征大多数患者可长期甚至终生无症状.消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的症状,而嗳气,腹痛,恶心等表现可以是胆石症的症状,亦可以是消化性溃疡或功能性应激的症状.在一般人群中,餐后功能性应激发生率很高,以至于单凭症状而没有支持性的临床体征和诊断性研究,很难作出胆囊疾病的诊断.结石通过胆囊管时可有阻塞症状,也可能没有.暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛,而持续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎.与其他原因引起的腹绞痛不同的是,典型的胆绞痛是持续性的,而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时,常伴有恶心,呕吐.如无并发症则不出现寒战,高热.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛区放射.诊断胆结石极少漏诊,但其诊断方法的相对准确性,简易性,安全性及价格等各不相同,可根据条件选择使用.B超显像——诊断胆囊结石的主要方法,其阳性率为98%,特异性为95%。胆囊造影CT检查X线平片B超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来，即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。胆囊内结石的超声图像典型表现如下：①胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形②结石后缘有声影③当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动关于X线平片临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高(可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做“瓷样胆囊”。胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。胆囊结石。B超示胆囊内强回声光团，后方有声影。胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。治疗有症状胆石症无症状胆石症每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.无症状胆结石继续观察择期切除黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术:1、糖尿病病人的胆囊结石；2、胆囊无功能；3、大的胆囊结石(大于2cm)；4、瓷性胆囊；5、上腹部手术时发现的胆囊结石；6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高５倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异；胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径＞３cm者，为了防癌最好将胆囊切除；胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50％合并胆囊癌，应早期切除胆囊；合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率。有症状胆石症胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%~0.5%.胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食.腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择.大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.拒绝手术或不适于手术的患者胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件.熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.EST内镜下乳头括约肌切开术(EndoscopicSphincterotomy,简称EST)，是经内镜通过导管将专用电刀送达十二指肠大乳头，在该处进行Oddi括约肌的切开。EST是在逆行胰胆管造影(ERCP)基础上发展起来的一种治疗技术，由Kawai(1973)及德国人Classen(1974)最高报告。80年代初该技术传入我国，并逐渐得到普及。ERCP和EST是进行胆总管结石取石等操作的必要环节。ERCP通常情况下，医生采用电子十二指肠镜从口经过食管、胃，进入十二指肠降段，在该处的肠壁上有一个十二指肠乳头的隆起部分，这就是胆总管的出口处。从内镜的工作通道引入一根特别的塑料导管，通过十二指乳头插到胆总管内，然后通过导管把造影剂注入胆总管内，在X线透视下可以非常清楚地显示出胆管内结石的位置、数目、大小。这个过程就是ERCP另外，十二指肠乳头内有一组称为Oddi括约肌的平滑肌，它可以控制胆总管内胆汁和胰液的分泌。由于括约肌收缩的力量，胆总管开口常常很小，因此，取石前必须先将它切开。原先插在胆总管内的那根特别的塑料导管内有一根细如头发的金属丝，通过手柄可以拉紧而使前端露出塑料导管外的金属丝呈弓弦状，通上高频电流后，拉紧的金属丝便成为一把电切刀。将这把电切刀放在十二指肠乳头括约肌的适当位置上，慢慢把十二指肠乳头切开，胆总管末端就露出一个较大的开口(图2)。由于高频电流能凝固所接触的组织，故切开时一般不会引起出血。这时把导管取出，换上取石网篮或气囊，插进胆总管内，就可以顺利地把胆总管内的结石取出。胆结石术后饮食少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。早中晚三餐要固定时间食用。胆汁排泄不规则时，胆囊中的胆汁很容易凝固成结石。食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能。要摄取含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等。限制脂肪饮食。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。瓷性胆囊瓷性胆囊是指胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎