胸痛患者的鉴别诊断及危险分层

胸痛患者的鉴别诊断及危险分层周庆胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。也能更好的减少不必要的医患纠纷。概述概述胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。胸痛中心“胸痛中心”最初是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，但因为胸痛的常见、多发及危急性我国2010年提出建立胸痛中心，并施行认证制度。通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。胸痛发病机制胸痛发病机制组织损伤→K＋、H＋、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质及前列腺素等→刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉感觉纤维、支配支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经的感觉纤维→胸痛胸痛的特点胸痛病人多，约占年急诊量的5％胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大如何快速、准确诊断是难点和重点心源性骨骼肌肉疾病冠心病肋软骨炎(急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)肋间肌肉拉伤心肌炎、心包炎颈胸脊髓病变瓣膜/流出道疾病胃肠道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)返流性食管炎、裂孔疝血管源性胃粘膜撕裂、消化性溃疡主动脉夹层食管破裂、胰腺炎肺栓塞胆绞痛肺源性其它原因胸膜刺激带状疱疹(感染、炎症、浸润)胸壁肿瘤气胸植物神经功能紊乱胸痛的常见原因胸痛分类发病情况：急性胸痛、慢性胸痛危险程度：致命性胸痛、非致命性胸痛诊断临床表现体检相关检查肺栓塞突然起病，胸膜痛，呼吸困难呼吸困难，心动过速，深静脉血栓血气，胸片，D-dimerV/Q扫描，造影，CT主动脉夹层撕裂样痛，放散至后背或腹部，严重时神经精神症状新出现杂音，肢体血压不一致、无脉症胸片，CT，造影，心脏超声，MRI心包炎与体位有关，发热，呼吸困难摩擦音，颈静脉怒张ECG，胸片，超声气胸胸膜痛，呼吸困难，干咳呼吸音下降胸片ACS性质不定，压榨感，放散痛，伴大汗，呼吸困难，恶心大汗，肺部罗音ECG，心肌标记物食管破裂持续性胸骨后胃上部疼痛，有剧烈呕吐病史无特异性体征胸片（纵隔积气）肺炎胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸困难，寒战、发热发热，罗音，呼吸音减弱胸片，CT致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序胸痛就诊0监护个性化治疗15分钟内评估1小时内危险分层溶栓PCICCU处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死进行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病无危险性高危低中危继续评价选择合适诊断治疗出院诊断及鉴别诊断下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病的诊断及鉴别诊断。急性冠脉综合征（ACS）ACS概述急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。ACS危险因素男性，年龄40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。ACS心电图表现至少两个导联ST段上移大于0.2mv胸前导联或大于0.1mv肢体导联的心动周期。特异性高两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置≥1mm，特异性稍差前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄非特异性ST-T改变（1mm），特异性差症状发作时有相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）全导联心电图正后壁：V7-V9V1导R波高大：V7-V9右室心梗的诊断：V3R-V5R多次、反复描记ECG心肌酶谱心电图血管腔诊断预后非ST段持续抬高血管未完全闭塞（白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞（红色）CK-MBST段持续抬高ST段抬高心梗死亡/猝死ACS心电图ACS心电图ACS心电图心肌坏死标记物意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义标记物出现达峰持续肌红蛋白1-2h4-8h0.5-1dcTnI2-4h10-24h5-10dcTnT2-4h10-24h5-14dCK-MB3-4h10-24h2-4dASTLDH6-12h12-24h24-48h3-4d3-5d8-14d心肌标记物升高及持续时间冠脉造影评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危进行血运重建的根据局限性：二维微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危适于血运重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐进性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V绝对非缺血：极低危具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性高龄（75岁）糖尿病C-RP等炎性标志物冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：以ACS为主的危险分层由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层因胸痛病人多数为ACS，死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位所以现胸痛危险分层/评分多用ACS，AMI分层/评分系统急性冠脉综合症1ST段抬高型心肌梗死危险分层2具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者①年龄70岁②前壁MI③多部位MI（指2个部位以上）④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等⑤左、右束支传导阻滞源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血压2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者：⑴高危组①缺血症状在48小时内恶化；②长时间进行静息性胸痛（20分钟）；③低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄75岁；④心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；⑤心肌标志物（TnI,TnT）明显增高（0.1ng/ml）2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层⑵中危组（无高危特征者）①既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林,②长时间（20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛③年龄70岁④心电图改变：T波倒置0.2mV,病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mV⑤TnI或TnT轻度升高（即0.1ng/ml,但0.01ng/ml2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层⑶低危组（无高、中危特征者）①心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛；②胸痛期间心电图正常或无变化；③心脏标志物正常。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高直接PCI或者溶栓胸痛12h胸痛12h抗栓治疗冠状动脉造影选择性PCI或者CABG急性冠状动脉综合征(ACS)ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂一般的抗栓抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，合适者行PCI或者CABGACS处理程序肺栓塞肺栓塞概述肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer辅助检查一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病心电图表现心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。肺动脉栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）确诊方法肺通气-灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影检查手段四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。确诊手段放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常确诊手段肺