2015痛风分类标准

2015ACR/EULAR痛风分类标准的解读复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心复旦大学附属华山医院风湿免疫科•痛风(gout)：是一种单钠尿酸盐沉积所致组织学破坏，常表现为晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关痛风的定义•高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食吓，两次空腹血清中尿酸含量超过420μmol/L(7.0mg/dl)；不分性别、年龄。•这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症的定义既往标准1977年ACR痛风分类标准（符合一、二、三中一条）一关节液中有特征性尿酸盐结晶二用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三具备以下12条中6条或6条以上者1急性关节炎发作多于1次2炎症反应在1天内达高峰3急性单关节炎发作4患病关节可见皮肤呈暗红色5第一跖趾关节疼痛或肿胀6单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节7单侧关节炎发作，累及跗骨关节8有可疑痛风结节9高尿酸血症10X线摄片检查显示不对称关节内肿胀11X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿12关节炎发作期间关节液微生物培养阴性灵敏度57.6%—100%特异度34.3%—86.4%TaylorWJ.AnnRheumDis2014.MalikA.JClinRheumatol2009.既往标准2015年9月ACR/EULAR同时在线发布痛风分类标准更新2015分类标准与其他标准比较既往分类标准2015年新分类标准疾病覆盖谱急性发作期急性发作期+发作间歇期诊断金标准MSU晶体MSU晶体偏振光显微镜应用较少应用广泛影像学应用较少关节超声及双能CT应用广泛灵敏度57.6%-100%92%特异度34.3%-86.4%89%新分类标准的衍生*通过Delphi法，纳入痛风诊断“要素”；*通过SUGAR横断面研究，对纳入的诊断“要素”进行甄别；*对痛风影像学诊断价值进行系统的文献回顾；*分析纸质病例，按照诊断痛风的可能性大小对病例进行排序；*专家共识会议确定痛风诊断“要素”；*通过多标准决策制定方法，确定每条诊断“要素”的权重；*通过与以往标准的比较，确定分类标准的“阈值”；*采用新分类标准，试用于SUGAR研究中的验证病例；*进一步确定新分类标准的特异性及敏感性；总分23分大于等于8分可诊断痛风2015更新标准纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次肿胀、疼痛或压痛充分标准：有症状关节、滑囊或痛风石中检出MSU晶体（需有经验的检查者）若符合充分标准，则可诊断若不符合充分标准，则进入打分系统临床标准疼痛累及关节踝关节或足弓（不包括第一跖趾关节）1累及第一跖趾关节2疼痛发作性质▪累及关节皮肤发红符合1项特征1▪疼痛关节无法触碰或受压符合2项特征2▪行走困难或受累关节无法运动符合3项特征3发作时间▪发病至疼痛达峰时间＜24小时1次特征性发作1▪症状缓解时间≤14天反复特征性发作2▪两次发作之间完全缓解痛风石破溃或白色粉末样的皮下结节，表面皮肤菲薄，常有血管覆盖，典型位置：关节、耳、指垫等存在4临床标准实验室指标尿酸建议在患者未接受降尿酸治疗时，距离痛风发作4周（发作间歇期）时检测，若有条件建议多次检查，取最高值＜4mg/dL（0.24mmol/L）-46-＜8mg/dL（0.36-0.48mmol/L）28-＜10mg/dL（0.48-0.6mmol/L）3≥10mg/dL（≥0.6mmol/L）4典型发作关节或滑囊的滑液分析未见MSU-2实验室指标血尿酸：若血尿酸在4-＜6mg/dL（0.24-0.36mmol/L）记0分，若血尿酸＜4mg/dL（0.24mmol/L），扣4分；若某条目无法完成，相关情况无法评估，该条目计分为0分（unknown/notdone）；影像学有症状的关节或滑囊的影像学证据：B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸盐沉积存在4痛风相关的关节破坏：手和/或足部至少1处骨侵蚀的传统影像学表现存在4影像学B超：不管如何调整波束或角度，在关节软骨面均可见异常强回声，即“双轨征”，而假阳性的“双轨征”当探头调整角度后则会消失；双能CT：包括关节及关节外部位的尿酸盐沉积，应当使用双能CT分别在80kV和140kV获取数据；骨侵蚀：骨质破坏，边缘硬化，边缘悬垂，远端指间关节的鸥翼（gullwing）样畸形需要除外；无论患者是否处于痛风发作期，均可使用此标准评分；评分的高低并不代表痛风的严重程度，而是疾病是否存在；有纳入标准，意味着必须有过至少一次的痛风急性发作，单纯高尿酸血症患者不在此列；负分制度的引入：1）关节滑液未查及MSU晶体，扣2分；2）血尿酸水平4mg/dL(0.24mmol/L)，扣4分；影像学的引入：丰富了痛风诊断的手段，但一些没有条件的医疗机构无法应用；2015分类标准特点纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次肿胀、疼痛或压痛充分标准：是否有MSU？不打分评价YESNOYES痛风NO(UNKNOWN)根据标准进行打分评价诊断流程在线评分网址痛风分类标准APP（安卓版二维码，苹果版）2015ACR/EULAR痛风分类标准的应用病例示范•病史：81岁女性，反复双膝及双足关节肿痛10余年，未规律诊治，末次发作为6个月前，期间症状缓解，此次再发12小时，4小时疼痛达峰，伴触痛明显，影响行走；•体格检查：双侧膝关节、踝关节及足弓红肿，有触痛，全身皮肤未见结节或破溃；•实验室检查：血尿酸:629.4↑μmol/L；•影像学：关节B超示双膝关节软骨面“双轨征”。病例1关节B超•病例1是否符合新分类标准?问题病例1：诊断流程纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次肿胀、疼痛或压痛充分标准：是否有MSU？YESNO(UNKNOWN)根据标准进行打分评价临床标准疼痛累及关节踝关节或足弓（不包括第一跖趾关节）1累及第一跖趾关节2疼痛发作性质▪累及关节皮肤发红符合1项特征1▪疼痛关节无法触碰或受压符合2项特征2▪行走困难或受累关节无法运动符合3项特征3发作时间无论是否经抗炎治疗，出现≥2次▪发病至疼痛达峰时间＜24小时1次特征性发作1▪症状缓解时间≤14天反复特征性发作2▪两次发作之间完全缓解痛风石破溃或白色粉末样的皮下结节，表面皮肤菲薄，常有血管覆盖，典型位置：关节、耳、指垫等存在4病例1：临床评分实验室指标尿酸在患者未接受降尿酸治疗且距离上次发作4周时检测，若有条件建议多次检查，取最高值＜4mg/dL（0.24mmol/L）-46-＜8mg/dL（0.36-0.48mmol/L）28-＜10mg/dL（0.48-0.6mmol/L）3≥10mg/dL（≥0.6mmol/L）4典型发作关节或滑囊的滑液分析未见MSU-2病例1：实验室指标影像学有症状的关节或滑囊的影像学证据：B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸沉积存在4痛风相关的关节破坏：手和/或足部至少1处骨侵蚀的传统影像学表现存在4病例1：影像学•共计14分•病例1符合2015痛风分类标准。评分结果•病史：37岁男性，发作性双足趾疼痛2年，发作间歇可以缓解，平素未规律诊治。饮酒后再发3天，伴行走困难，故至我院急诊就诊。追问病史，患者发现右足趾处结节1年；•体格检查：双足第一跖趾关节红肿，伴触痛，据检，右侧第一跖趾关节外侧可见痛风石一枚；•实验室检查：血尿酸：未回报；•影像学：未行。病例21977年ACR痛风分类标准（符合一、二、三中一条）一关节液中有特征性尿酸盐结晶二用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三具备以下12条中6条或6条以上者1急性关节炎发作多于1次2炎症反应在1天内达高峰3急性单关节炎发作4患病关节可见皮肤呈暗红色5第一跖趾关节疼痛或肿胀6单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节7单侧关节炎发作，累及跗骨关节8有可疑痛风结节9高尿酸血症10X线摄片检查显示不对称关节内肿胀11X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿12关节炎发作期间关节液微生物培养阴性•病例2是否符合新分类标准?问题病例2：诊断流程纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次肿胀、疼痛或压痛充分标准：是否有MSU？YESNO(UNKNOWN)根据标准进行打分评价临床标准疼痛累及关节踝关节或足弓（不包括第一跖趾关节）1累及第一跖趾关节2疼痛发作性质▪累及关节皮肤发红符合1项特征1▪疼痛关节无法触碰或受压符合2项特征2▪行走困难或受累关节无法运动符合3项特征3发作时间无论是否经抗炎治疗，出现≥2次▪发病至疼痛达峰时间＜24小时1次特征性发作1▪症状缓解时间≤14天反复特征性发作2▪两次发作之间完全缓解痛风石破溃或白色粉末样的皮下结节，表面皮肤菲薄，常有血管覆盖，典型位置：关节、耳、指垫等存在4病例2：临床评分实验室指标尿酸在患者未接受降尿酸治疗且距离上次发作4周时检测，若有条件建议多次检查，取最高值＜4mg/dL（0.24mmol/L）-46-＜8mg/dL（0.36-0.48mmol/L）28-＜10mg/dL（0.48-0.6mmol/L）3≥10mg/dL（≥0.6mmol/L）4典型发作关节或滑囊的滑液分析未见MSU-2病例2：实验室指标影像学有症状的关节或滑囊的影像学证据：B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸沉积存在4痛风相关的关节破坏：手和/或足部至少1处骨侵蚀的传统影像学表现存在4病例2：影像学•共计11分•病例2符合2015痛风分类标准。评分结果