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影响神经愈合的因素北京积水潭医院李庆泰一、神经缝合及修复方法（一）神经的缝合方法与缝合方式神经缝合的方法有多种，主要包括：1、外膜缝合：外膜缝合是最常见的缝合方法，在缝合过程中应注意神经营养血管的对合，缝合应紧密，不能有神经束的外露。神经外膜缝合方法神经外膜缝合方法2.束膜缝合实际上束膜缝合呢，就是束组的缝合。束膜缝合实际是束组缝合，一般用7-0的无创尼龙线进行缝合，能恢复断裂神经原来的解剖形态。神经束膜缝合3.外膜加束膜缝合即将外膜和大的束组一起缝合。也是比较常用的一种方法。此外，神经的缝合方法还有间断缝合和连续缝合。缝合方式有端端吻合和端侧吻合。这些不同的缝合方法和缝合方式都会对神经的愈合有不同的影响。（二）神经的修复方法1.游离神经移植神经缺损后，取一段游离神经搭桥的方法。腓肠神经、肋间神经、脑神经浅支都可以作为游离神经移植的取材。进行游离神经移植可根据神经缺损的长度以及神经的粗细，将游离神经截成不同的段，并分成几组，然后缝合起来，形成电缆式的游离移植。2.带蒂神经移植带蒂神经移植是利用一段带有血运的神经作为桥梁来进行的移植方法。用带有血运的神经进行移植，有利于愈合。左图显示正中神经和尺神经都有缺损，大约4cm左右，由于尺神经损伤时间过长就很难再恢复，因此，在进行神经修复时，可利用尺神经做移植材料，修复正中神经。第一期先找到正中神经和尺神经的断端，修整后进行吻合，吻合后再把尺神经切断，切断的部位由正中神经缺损的长度来决定。但操作过程中需注意保留血管，以确保移植的神经有充足的血运。同时，切断的尺神经纤维束萎缩后，其留下的神经内膜有利于正中神经的生长。第二期是将切断的尺神经与正中神经吻合。第二期手术的时间可根据正中神经生长的长度而定，一般神经增长的速度是1mm/天。3.带血管神经移植二、神经修复对神经愈合的影响（一）外膜缝合1.缺点：（1）通过手术，神经纤维对合不能达到解剖复位，即精确对合。如，神经纤维对间质组织，占20%-80%。（2）错误生长，如虽然为神经纤维对合，但感觉神经长到运动神经中。（3）外膜缝合后，虽然无张力，神经外膜处对合良好，但在神经中心区仍然有空隙。2.优点：能使神经端-端吻合，还可利用神经的趋化性使感觉、运动神经纤维分别对合。（二）束膜缝合优点是对和较好，可使神经纤维相对合，但如错误对合，仍然不会有好结果。如运动对感觉。另外，手术时间较长。目前，尚无好的鉴别办法。（三）端侧吻合端侧吻合时无论切开外膜或不切开再吻合，效果均相同。仅切开外膜及束膜时神经侧芽生长的轴索最多。但此种方法容易损伤神经。目前仍在试验阶段，未在临床推广使用。（四）游离神经移植游离神经越粗，效果越好。当然，比原神经粗很多也无作用。太细则从动力神经过来的神经纤维不能全部进入到游离神经内。一般游离神经超过5cm，效果就会减低。（五）带蒂神经移植可用作大段神经移植，特点是在第一期保留移植神经的血运。这样，待动力神经长过带蒂神经并到其近端时，二期再与损伤神经吻接。此种方法可使动力神经长入有血运的神经内，速度快。二期神经直接进入所支配的肌肉使其尽快恢复。但在一期肌肉仍然是失神经支配。（六）带血运的神经移植多取腓肠神经带有小隐静脉，再与受区动脉吻合。据报道，神经生长速度明显加快。此外还有桡动脉为血管蒂的桡神经浅支。带隐血管蒂的隐神经都可作为移植材料。1976年，Taylor和Ham进行了首例吻合血管（桡动、静脉）的桡神经浅支移植，有24Cm，修复由于前臂缺血性挛缩造成的长达22Cm的正中神经缺损。术后长期随访，肢体功能部分恢复，其结果比常规神经移植为好。Taylor认为；临床上采用中等粗细的神经干移植，定会出现中央缺血、坏死，而用吻合血管的神经移植却可以存活。对受体组织床充满瘢痕或需移植较粗的神经干时，采用此办法有很大好处。以后不少学者报告了吻合血管的神经移植的临床应用。可近年来的实验研究，对吻合血管的神经在正常组织床上生长，是否比不吻合血管者好，有不同结论。他们用狗和兔做实验，发现，在常规游离移植神经段，72小时内缺血，对神经有一定损害，而吻合血管的神经移植段的血循环较丰富，比较前者多5-6倍。故术后检测神经传导速度和肌张力，吻合血管组比常规神经移植为好。再作深究发现：术后20天内，吻合血管神经移植段比常规移植段要好，但到1-2个月后的标本则无差异。吻合血管组在术后两周便有恢复比不吻合血管组的3周恢复要早。但到3-4周后，两者的轴突快速运输无差异。有人作大鼠实验，长期结果也证实，吻合血管组与常规移植组无论在再生轴突数目及传导速度方面均无差异。（七）利用神经的趋化性，留有空隙的缝合已经证实神经在愈合时神经纤维有感觉-感觉，运动-运动的趋化特性，有人希望利用这一特点，在修复时保留空隙，以使神经更好生长，要比人为的缝合更好。但目前，这种方法仍在试验阶段，留多大空隙，效果是否良好，都存在争议，避免张力下的缝合仍为公认的原则。三、影响周围神经恢复的其它因素1.损伤的性质锐性切割伤比钝性捻挫伤容易恢复，这是显而易见的。锐性切割伤对神经的损伤，面积要小。钝性捻挫伤损伤面积比较大。2.损伤的部位损伤部位越靠近远端，修复后恢复也越好。其主要原因：一是神经距离所支配的肌肉更近。二是在神经干的远段，感觉、运动神经纤维已分出，术中易区别出，吻合后效果好。相反，在神经干近端，其距所支配的肌肉较远，需要长时间生长，肌肉易萎缩（或运动终板消失）。另外，在近端的神经干，其神经束多是感觉和运动纤维组成的混合束。修复时，感觉、运动神经纤维错接的机会较多，3.年龄年龄越轻，功能恢复越好。4.不同神经的差别就上肢来说，桡神经恢复的最好，正中神经次之，尺神经最差。可能和它支配的肌肉，感觉、运动神经纤维的分布等有关。（桡神经支配的肌肉较大，不易萎缩）5.周围组织条件周围组织条件差，软组织缺血，则神经修复术后恢复较差。6.全身情况全身状况差，如有贫血、糖尿病等，不利于神经的恢复。7.吻合技术及材料吻合技术要求准确的对合，不留间隙，无张力，严密缝合，平整光滑等。同时，术后需良好的制动。吻合材料要求柔软、细、光滑、生物相容性好、无不良反应、具有一定拉力。8.功能锻炼神经修复后有计划的进行功能锻炼是神经恢复的比较重要的因素，长期不用患手会萎缩、无力、怕冷、发紫等。而从伤后就进行有计划的理疗、锻炼就会使手的感觉、运动得到较好的恢复。9.应用神经营养及神经生长因子目前，发现神经生长因子有几十种，临床证明，应用神经生长因子会有较好的疗效。神经生长速度加快，肌力恢复好。10.缝合材料缝合材料要求细、平滑、生物相容性好。一般使用的是7-0或8-0的尼龙线。四、周围神经修复后的恢复一般来说，周围神经损伤后，完全恢复是不可能的。这主要是因为：1.神经干内除有神经纤维外，还有大量的间质组织，包括胶原纤维、弹力纤维、脂肪组织及营养血管、淋巴管等。它们分布在神经束之间，很少在神经束内。由于神经干内间质组织多，神经束的位置和排列多变，因此为神经断裂后的修复准确对合增加了难度。2.神经外膜缝合，常会使运动纤维与感觉纤维对合造成术后效果差。3.神经断裂后，远侧段的神经束产生瓦氏变，神经外膜进行性萎缩，萎缩变细越严重，则向远端生长的轴突“损失”的越多。“损失”的纤维在近端则形成神经纤维瘤。4.神经断裂后，神经纤维基膜管不连续，需要施旺氏细胞搭桥，两断端的距离越宽，则再生轴突跨过越困难。另外，由于损伤后软组织缺血，瘢痕的形成也会阻碍神经纤维的生长。5.在支配肌肉的神经束中尚有传出纤维至运动终板，传出感觉纤维支配肌梭，交感神经支配血管等。支配皮肤的神经束中尚有支配汗腺、竖毛肌等差别。再生神经纤维准确无误长入各自的靶器官很不容易。再有感染、缺血、吻合技术差等原因，更造成损伤后修复的神经恢复不佳。总之，神经损伤后完全恢复很困难，只是有大部分恢复就不错了，如桡神经，经修复后伸腕、伸指伸拇功能可能恢复，是因为桡神经主要支配大块运动肌肉，神经生长过去后再加上训练，就会有比较好的恢复。肌腱损伤的修复北京积水潭医院手外科诸寅在手外科领域中，肌腱损伤问题占很大比重。根据积水潭医院手外科1992年、1993年两年统计，手部损伤，包括新鲜与陈旧性损伤，共3700多例，单纯肌腱损伤和合并肌腱损伤的病例占30%，因此，肌腱修复质量直接关系到手功能恢复程度，肌腱修复过程中，熟悉肌腱系统的功能解剖，了解肌腱损伤的创伤病理，熟练地掌握肌腱损伤的处理原则与操作技术，是获得肌腱修复术后较好疗效的基本条件。肌腱损伤在手外伤中约占开放性损伤病例的三分之一，肌腱损伤致伤原因一般为锐器伤和机器伤。肌腱损伤的修复分为一期直接修复和二期移植修复。一、肌腱缝合方法（一）Bunnell缝合方法采用3-0的无创尼龙或涤纶线双植针，距肌腱断端6毫米处横穿入一针。将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后，反复四次。然后用同样的方法缝合断端另一端，将断端两端对合结扎缝线。此缝合方法缝接处抗张力较强。可用于鞘管内屈肌腱缝合。但由于缝合线反复穿插，易造成肌腱断端处血液循环不通畅，现多不采用。(二)“8”字缝合法用3-0无创缝线距断端5毫米处进针，呈“8”字缝合两肌腱断端。此方法经常用于新鲜肌腱损伤的缝接，或直径相等移植肌腱的缝合。“8”字缝合简便，对腱断端创伤小，但抗张能力也较小。（三）Kessler缝合法Kessler缝合法或称改良法，是目前常采用的肌腱缝合方法之一。采用5-0无创缝合线于断端近端5毫米处，从腱一侧断端处进针，距断端5毫米处出针，再横行穿过肌腱，纵行进针从断端穿出。以同样方法，缝合对侧断端，两断端对合结扎缝线。此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗张力较强，且缝线作用为纵向。改良Kessler缝法，是在上述缝合方法基础上，在肌腱缝合处加一圈间断缝合，以加强缝合处的抗张能力，并使缝合处光滑、平整。（四）Kleinert缝合法Kleinert缝合适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤缝合。采用3-0无创伤在断端上方5毫米处水平进针，对侧穿出，然后再斜行进针，并于断端穿出。再用一侧的针线在另一断端做同样形式的缝合。此缝合方法简便易行，抗拉力强，对肌腱断端血液循环影响小。（五）Koch-Mason缝合法Koch-Mason缝合法略同于Kleinert缝合，所不同的是采用双针分别缝合肌腱远近端，在断腱间有两个缝接线，并间断缝合断端，以加强抗拉力，同时使其缝合处光滑、平整。（六）津下（Tsuge)缝合法（套圈式）津下缝合法用3-0或5-0圈形肌腱缝合线，距断端约1厘米处横行穿一针。出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏长侧将针纵向穿入肌腱。并从断端引出，然后再穿入对侧断端，离断端1厘米处将针穿出，拉紧对合好断端后，将线的一端剪断。（七）田岛（Tajima）缝合法田岛缝合法适用于粗的肌腱，即津下缝合法双套圈缝合，抗拉力较强。此缝合方法对断端肌腱血液循环干扰较少。（八）腱骨固定法键骨固定法用于肌腱植腱固定术，用小骨刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱，再用细钢丝将肌腱断端做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨创面内，穿出的钢丝在植背侧用钮扣或纱布卷固定，拆线时剪断一侧钢丝，牵引出另一端即可。（九）编入缝合法编入缝合法适用于肌腱端侧缝合，包括一条与多条肌腱端侧缝合，一般在利用一条肌腱带动多条肌腱时采用。用11号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开，穿过肌腱裂隙缝合，再用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移位肌腱断端部分切除，用接受移位的肌腱包埋。单条肌腱端侧缝合法，常用于两直径不等的肌腱缝合。先将粗肌腱用11号刀做切口，将细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱的稍远端处与第一个切口成90度切开，再将肌腱远端穿入并缝合。如此穿抽缝合3至4次，于粗肌腱断端将肌腱牵引与其平行，断端修剪成鱼嘴状，包绕细肌腱，使肌腱位于粗肌腱中央部位。二、肌腱缝合方法的选择（一）肌腱缝合的要求1.肌腱缝合后接合部有一定的抗张能力；2.肌腱缝合部位要光滑，不留粗糙面；3.缝合材料抗拉性能好，组织反应小；4.缝合方法简便，实用，较少干扰肌腱内部血循环；5.遵守无创操作，使用无