糖尿病酮症的诊断和治疗

糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷DiabeticKetoacidosis,ComaDKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗定义•糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于1型糖尿病。诱因感染：DKA的重要诱因最常见部位：呼吸道感染、肠道感染、泌尿系感染及皮肤急性感染可为DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环。有报道DKA以冬春季节多发诱因治疗不当：包括中断药物治疗剂量不足抗药性产生Esp.胰岛素的治疗诱因饮食失调及胃肠道疾病：包括饮食过量或不足如摄入过多甜食、酗酒、呕吐及腹泻，加重代谢紊乱，DKA。诱因其他应激：包括外伤、麻醉、手术妊娠与分娩精神刺激心梗脑血管意外升糖激素升高、交感神经兴奋性增加以及饮食失调诱发DKA.糖尿病酮症酸中毒的常见诱因诱因大约百分比感染30-40中断胰岛素治疗15-20新发现的糖尿病20-25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15中风其他疾病无诱因20-25DKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗病因糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：•胰岛素绝对或相对缺乏•各种拮抗激素的增加包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素DKA是“双激素病”，胰高糖素作用最强激素与代谢LiverMuscleAdiposetissueGluconeogenesisKetogenesisGlucoseUtilizationLipolysisInsulin↓↓↑↓Glucagon↑↑→→Epinephrine↑↑↓↑Cortisol↑↑↓↑Grownthhormone→↑↓↑DKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理是：•酮体的生成•脱水•酸中毒•电解质紊乱低钾血症酮体的生成•正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:–一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；–另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成脂肪分解肌肉细胞（肝外组织）氧化血FFA糖异生+甘油肝细胞线粒体酮体CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetateß-hydroxybutyrate丙酮乙酰乙酸ß-羟丁酸酮体的结构和相互转化关系•酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。•葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→┓┣→三羧酸循环脂肪酸→乙酰COA————→┛↑↓x2乙酰乙酸CH3-CO-CH2-COOH+2H↑↓↓--CO2β—羟丁酸丙酮乙酰COA既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径；如糖代谢产物草酰乙酸不充足，酮体的消除即出现障碍。酸中毒•糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少•有机酸：酮酸、乳酸•无机酸：硫酸、磷酸•肾脏排酸失碱加重•酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙（AnionGap,AG）型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子：AG=(Na++k+)-([CL-+HCO3-])•AG正常值为122mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和ß-羟丁酸取代，HCO3-和CL-浓度下降，使得AG增宽，可达17mEq/L以上。脱水•由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75~150ml/Kg。•酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。•呕吐、腹泻等消化道失水•糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。低血钾•DKA的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。低血钾•主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理DKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗临床表现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。临床表现（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。临床表现(3)明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。如达到体重的15%以上时可有循环衰竭。临床表现(4)部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。临床表现(5)神志改变：个体差异较大早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷。另外，还可有诱发疾病的表现。临床表现---------酮症期症状舌干少津体重减轻明显乏力皮肤干燥口渴加重多饮、多尿临床表现-------酮症酸中毒期症状脱水昏迷呼吸带烂苹果味弥散性腹痛恶心、呕吐乏力、淡漠深大呼吸DKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗化验检查(1)血糖血糖升高，一般均超过17mmol/L（300mg/dl）；若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)。个别GS不高：多为年轻使用INS治疗的患者，肾糖阈较低，饮水量较大；当患者有显著的高TG血症时，GS可出现假性正常（DKA时10%的患者出现高TG血症）化验检查(2）尿酮多采用亚硝基铁氰化物做酮体定性实验，根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反映的是尿中乙酰乙酸含量，与ß-羟丁酸无反应。酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体强阳性。化验检查分析尿酮注意：1）酮体消退时，ß-羟丁酸转化为乙酰乙酸，后者与酮体粉的显色反应显著强于前者，可能发生酮体水平下降而测定值反而假性升高的现象。2）缺氧时，较多的乙酰乙酸被还原转化为ß-羟丁酸，酮体可能假性降低。化验检查（3）血液气体分析反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L化验检查(4)低血钾酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。脱水，血容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常偏低或正常。化验检查(5)血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。计算公式：血浆渗透压=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L(如血糖mg/dl18=mmol/L,BUNmg/dl2.8=mmol/L)血浆渗透压正常值280-310mOsm/L(毫渗压/升）化验检查(6)尿素氮（BUN)酮症酸中毒时，BUN可升高，原因是血容量下降、肾灌注不足、蛋白质分解增加。但BUN持续不降者，预后不佳。DKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗•护理诊断•依据临床表现以及化验检查，以化验检查为主•高血糖•高血浆渗透压•代谢性酸中毒•细胞内外水分丢失•低血钾诊断诊断与鉴别诊断•诊断：①血糖明显升高，16.7mmol/L，尿糖阳性②血酮升高，出现尿酮③酸中毒④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味•仅有①和②是糖尿病酮症•注意和饥饿性酮症鉴别，注意DKA可与糖尿病高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并发生DKA•定义•诱因•病因•病理生理•临床表现•化验检查•诊断与鉴别诊断•治疗治疗•糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。DKA治疗原则1.纠正脱水，恢复有效循环血容量2.补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解3.纠正酸中毒4.纠正电解质紊乱DKA–积极寻找病因•感染？停药？初发病人？外伤？医源性？•血、尿、咽拭子培养积极寻找感染源•感染指标？？？开始DKA治疗LuziLet.alDiabetes1988;37:1470-77.mmol/l332211•Fluidsbeforeinsulin!DKA–临床评估脱水的严重度的评估•在DKA情况下，精确估计患者脱水程度是困难的。Somehelpfulfindings:•5%:reducedskinturgor,drymucousmembranes,tachycardia•10%:capillaryrefill3s,sunkeneyes•10%:weakorimpalpableperipheralpulses,hypotension,shock,oliguria补液•低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。补液•补液总量为原体重8%-10%，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多•总补液量24小时5L－8L，初2小时2－3L•静脉内补液常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决定补液量和补液速度•失水严重应考虑补胶体液补液•通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。补液•第2-4小时输液500ml/h，然后将输液速度减为250ml/h。当血糖降为250-300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。补液•补糖或糖盐水：1、补液（体内水分丢失百分之十）；从尿液排除酮体。2、避免脂肪分解（体内优先分解葡萄糖），减少酮体（饥饿性酮体）产生。(GS为消酮所必需的）3、补充能量，因为DKA患者有呕吐，进食少，体内能量缺乏（血糖虽高，但胰岛素缺乏，葡萄糖不能进入细胞内）。4、预防血糖下降过快出现低血糖。Effectsofinsulintreatment•Blockedproductionofketonesintheliver•Blockedproductionofglucoseinth