糖尿病酮症酸中毒_(1)

糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷概念糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血清酮体积聚)以致水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病严重并发症。糖尿病酮症酸中毒概述DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病在某些诱因下也可发生。本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。糖尿病酮症酸中毒概述病因－外邪犯胃、饮食不节病机－在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上，或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊邪上蒙清窍而见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒－中医病因病机常见病因与诱发因素（1）感染：最常见，28﹪(2)胰岛素治疗的突然中断(3)手术、创伤、麻醉(4)饮食失调：特别是暴饮暴食(5)妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理发病机制(1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸，β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，β--羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力→代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理发病机制(2)水和电解质平衡紊乱：排出增多：①血糖升高导致渗透性利尿②酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份③酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。糖尿病酮症酸中毒－西医病因病理（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。（2）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒-临床表现（3）根据病情可分为轻，中，重度。轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一，致晚期各种反射消失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒-临床表现血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可达55.5mmol/L.酮体：升高，多在4.8mmol/L以上，可高达30mmol/L.。血酸度：CO2---CP下降，轻者13.5--18.5mmol/L，重度9.0mmol/L，PH7.35.HCO3－＜15－10mmol/L，BE负值增大，AG增大电解质：血钠135mmol/L，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。糖尿病酮症酸中毒-实验检查血白细胞：升高，可高达15×109/L，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水)肾功能：血尿素氨和肌酐常增高血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330mmol/L尿：尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮症酸中毒-实验检查（1）吸入性肺炎（2）急性心肌梗死（3）静脉血栓形成（4）弥漫性血管内凝血（5）脑水肿糖尿病酮症酸中毒并发症诊断依据（1）糖尿病症状加重，脱水较明显（2）血糖多在16.7mmol/L以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PH＜7.35糖尿病酮症酸中－诊断与鉴别诊断鉴别诊断（1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷（2）其他原因引起的酮症酸中毒－如饥饿性酸中度，但血糖＜13.9mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。（3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒－诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷发病感染、胰岛素应用不当、暴饮暴食等诱因有进食过少或过量应用降糖药史血糖多在16.7－33.3mmol/L2.8mmol/L尿糖阳性阴性血酮阳性正常pH值常低于7.35正常CO2CP降低正常治疗胰岛素有效高渗葡萄糖有效急救原则尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗治疗方法（1）补液：是抢救DKA首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水，在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗治疗方法（2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗胰岛素治疗血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗治疗方法（3）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题①一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾。②如血钾高或无尿，少尿（30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图。③神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等。④补钾同时注意血镁，血磷的纠正。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗治疗方法（4）纠正酸中度：DKA的补碱十分慎重轻症患者，不必补碱PH降至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当于CO2结合力4.5-6.7mmol/L）给予碳酸氢钠50mmol/L可用5%NAHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注，且补充不宜过快、过多，以免加重脑水肿，及组织缺氧。如血PH7.1或碳酸氢根10mmol/L（相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗（5）诱发病和并发症防治：①氧疗纠正缺氧。②纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。③严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。④积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。⑤缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。糖尿病酮症酸中毒－西医急救治疗急救治疗属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克，每日2－3次，灌服。属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗概念高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透压升高、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。糖尿病高渗性昏迷-概述多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关。本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴。糖尿病高渗性昏迷-概述病因－外感六淫、久病失治误治病机－素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。本病的关键在于阴虚燥热。燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。糖尿病高渗性昏迷－中医病因病理常见诱因（1）摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。（2）应激状态最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。（3）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。（4）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。（5）肾功能不全，血糖的清除下降糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理发病机制尚未完全清楚由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成急剧的严重高血糖，组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可无酮症或出现轻度酮症。糖尿病高渗性昏迷－西医病因病理（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。（2）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。糖尿病高渗性昏迷－临床表现（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40℃以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。糖尿病高渗性昏迷－临床表现血糖：常＞33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mmol/L电解质：血钠常＞145mmol/L，有时可达180mmol／L，但可正常，甚或偏低。血钾＞5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高。血pH大多正常或稍偏低于7．35，也可高于正常；尿：尿糖强阳性肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN糖尿病高渗性昏迷－实验检查诊断糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本病的警惕和认识，特别是中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。实验室诊断指标①血糖33.3mmol/L；②有效血浆渗透压320mOsm/L；③尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断糖尿病高渗性昏迷－诊断与鉴别诊断糖尿病高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒血糖33.3mmol/L多在16.7-33.3mmol/L血酮阴性或弱阳性强阳性，一般＞5mmol/L血渗透压350mmol/L轻度升高pH值7.35左右或正常常低于7.35CO2CP正常或稍低降低血Na＞155mmol/L一般135mmol/L发病情况多见于年老2型糖尿病患者好发年轻1型糖尿病患者急救原则及时补液，补充血容量纠正休克和高渗状态；小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢紊乱；消除诱发因素，积极防治并发症。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗治疗方法（1）补液：种类－无休克而渗透压明显增高者应给0．6％低渗NaCl液：但如有休克者给0．9％等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量－须视失水程度，超过原来体重1／10以上者，应分批于2－3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速－临床经验，初治第1－2小时中可补液约1－2L快速静滴，继以每2－4小时1L，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。糖尿病高渗性昏迷－西医急救治疗（2）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如