痴呆精神障碍

痴呆的精神与行为症状洛阳市第五人民医院魏冬精神障碍分类器质性精神障碍一组具有明确的生物学病因或者可证实的发病与某种生物学因素有关的精神障碍如：阿尔采末氏病、甲亢所致精神障碍功能性精神障碍目前未发现明确器质性病理改变的精神疾患如：精神分裂症、心境障碍、神经症未来某些功能性可能会明确为器质性器质性精神障碍分类脑器质性精神障碍—病因在脑如：阿尔采末氏病脑外伤后精神障碍躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）—病因在脑外器官如：甲亢所致精神障碍肝性脑病外源性物质中毒、成瘾及成瘾相关的精神障碍—病因在外来物质如：酒中毒酒依赖海洛因依赖临床特征可以分为两类：一类主要特征是认知功能障碍（记忆、智能或学习功能）或感觉中枢障碍（意识和注意障碍）另一类最突出表现在知觉（幻觉）、思维内容（妄想）、心境和情感（抑郁、高涨、焦虑）或人格和行为方面痴呆（慢性器质性脑综合征）痴呆（dementia)是一种常见的慢性脑病综合征；病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变；临床特征是后天获得的记忆减退、智能障碍和人格改变；工作、社交及自理生活的功能下降；意识保持清晰。痴呆的常见病因（一)变性病：阿尔茨海默病路易氏体痴呆帕金森病性痴呆额颞叶痴呆亨廷顿氏病性痴呆多发性硬化性痴呆肝豆状核变性痴呆的常见病因（二）血管性：多发梗塞性痴呆皮质下白质脑病脑淀粉样变性脑血管病蛛网膜下腔出血慢性硬膜下血肿痴呆的常见病因（三）神经系统意外损伤：拳击家痴呆闭合或开放脑外伤后脑缺氧性痴呆痴呆的常见病因（四）感染：人类免疫缺陷病毒病（HIV）性痴呆克--雅氏病性痴呆单疱脑炎性痴呆细菌或霉菌性脑膜炎/脑炎后痴呆神经梅毒性痴呆痴呆的常见病因（五）中毒：酒精中毒性痴呆重金属中毒性痴呆有机溶液中毒性痴呆一氧化碳中毒性痴呆痴呆的常见病因（六）占位性病变脑内原发或转移脑瘤代谢/内分泌：维生素B12缺乏叶酸缺乏痴呆的常见病因（七）其它原因：正常压力脑积水癫痫系统性红斑狼疮痴呆综合征的临床表现（ABC）生活能力下降（Activitiesofdailyliving）精神与行为症状（Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）认知功能减退（Cognition）认知功能减退（cognition）记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认失用人格改变记忆障碍常为痴呆早期的突出症状。最初主要累及近期记忆，记忆保存困难和学习新知识困难。随着病程的进展，远期记忆也受损，不能回忆自己的工作和生活经历。为了弥补记忆方面的缺损，病人以虚构或错构来填补记忆的空白。几乎常是病人家属或同事发现的第一个症状视空间技能障碍在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门，甚至在自己家中走错房间或找不到厕所。在简单绘图试验时，不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。抽象思维障碍失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失语言障碍第一阶段–空洞冗赘的自发语言–列名困难–轻度命名不能语言障碍第二阶段–命名不能–错语症–理解障碍–流利性失语，难于从事交谈语言障碍第三阶段–错语与字靶无关–重复语言、模仿语言、词尾重复症–构音障碍–最后缄默失认、失用失认：以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。失用：不能正确地做出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。人格改变主动性不足对人冷淡，漠不关心情绪不稳，易激惹缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂本能活动亢进，性行为异常也可归结到精神行为症状之中精神行为症状BPSD是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的症状群它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采取了解的症状BPSD1996年，国际老年精神病学会(InternationalPsychogeriatricAssociation,IPA)制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD)。将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”，BPSD的发生率痴呆患者BPSD的总发生率为70-90%，其中妄想的发生率为20-73%，身份识别错误为23-50%，幻觉达15-49%，抑郁多达80%，躁狂为3-15%，人格改变多达80%，行为问题达50%，攻击/敌意达20%。由此可见，BPSD极其常见，直至今日人们方认识到这些症状是痴呆综合征的关键组成部分。BPSD的临床表现（一）痴呆患者具有认知及与认知相关的症状，如注意力，记忆力，定向力，语言能力以及与此相关的如购物，料理家务，管理财务，穿衣，沐浴等进行性下降的表现。另外一组症状即为行为和心理症状(BPSD)，包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、两便失禁及睡眠障碍等。BPSD的临床表现（二）妄想：40%的Alzheimer病患者在整个疾病过程中有妄想症状。痴呆患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单，痴呆的妄想既可以是原发的，又可以是继发的(如出现在心境障碍、幻觉或记忆力障碍之后)。BPSD的临床表现（三）1.别人偷他的东西2.自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）3.配偶（或其他照护者）是冒充者4.被遗弃5.不忠实BPSD的临床表现（四）幻觉：1.痴呆人群中发生频率为12-49%(Swearer,1994)。2.视幻觉最为常见(可高达30%),中度患者较轻度和重度患者更为常见(Swearer,1994)。3.Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达80%。4.常见的视幻觉:在家里看到实际不在场的人BPSD的临床表现（五）身份识别错误(misidentification)：见于23-50%的痴呆患者。病人往往混淆现实与视觉的界限，不能从面容辨认人物，如将自己的妻子错认为自己的母亲等。身份识别错误是由于认知功能缺损引起的，可能有特定的神经病理学基础，可能涉及顶叶病变。Burns等发现年龄较轻和发病年龄较早者往往有此症状。BPSD的临床表现（六）焦虑、抑郁：抑郁是BPSD最复杂的症状之一，同时也是最常见的症状。有些Alzheimer病患者是以抑郁为前驱表现发生在痴呆症状之前，抑郁症状常发生在Alzheimer病程的早期，多发生于疾病的最初三年内。BPSD的临床表现（七）尸体解剖发现，伴抑郁的Alzheimer病患者较整个痴呆过程中不伴抑郁的Alzheimer病患者，其蓝斑核的肾上腺素能神经丧失，缝核背侧的5-羟色胺能神经丧失，以及黑质的多巴胺能神经丧失。提示抑郁症状与去甲肾上腺素、5-羟色胺及多巴胺神经介质有关，继而说明抗抑郁药物有效。BPSD的临床表现（八）焦虑、激越和坐卧不宁发生在许多Alzheimer疾病的后期，认知障碍越严重，病人越有可能出现这组症状。这组症状可以作为原发症状而单独出现，也可以继发于抑郁、妄想或幻觉。某些患者的这种焦虑、激越是继发于对丢失物品的关注，病人到处走动，无目的地在抽屉和壁橱内搜索。BPSD的临床表现（九）躁狂：痴呆的躁狂症状相对少见，Burns等报道Alzheimer患者中3.5%有躁狂症状，这些躁狂症状与脑CT显示的半球间裂增宽相关，提示这类症状属于因额叶病变所致。BPSD的临床表现（十）淡漠和退缩：1.对日常活动和个人照料缺乏兴趣2.社交活动减少3.面部表情贫乏4.语调变化减少5.情感反应减弱6.缺乏动机BPSD的临床表现（十一）人格改变：人格改变发生于Alzheimer病早期，表现为固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生，常常拾拣破烂、藏垢纳污以为奇世之宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童。病情严重时，可表现为本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。BPSD的临床表现（十二）行为症状：行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。痴呆病程和BPSD的关系痴呆早期常出现情感性症状和人格改变，以后逐渐出现幻觉，妄想，攻击行为及其它精神行为症状，所有BPSD往往在痴呆晚期前达高峰，痴呆晚期BPSD渐淡化。治疗目标改善认知功能；延缓或阻止痴呆的进展；抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；提高患者的日常生活能力和改善生活质量；减少并发症，延长生存期；减少看护者的照料负担。认知功能药物治疗目前认为对AD有确切疗效的药物是胆碱脂酶抑制剂，这类药是治疗AD的首选药。–多奈哌齐–卡巴拉汀NMDA受体拮抗剂–美金刚BPSD治疗原则1.确定核心症状或突出症状2.让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等。3.对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。4.对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。BPSD治疗原则5.对于较轻微的BPSD，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其它非药物治疗。6.较严重或非药物治疗无效的BPSD，才需要考虑给予药物治疗。7.在采取药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。8.对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。BPSD药物治疗原则1.治疗一定要针对“靶症状”；2.以最小有效量进行治疗；3.根据病情变化动态调整药物剂量；4.起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔时间宜长；5.始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。BPSD治疗药物抗痴呆药物–胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏)–NMDA受体拮抗剂(美金刚)其它精神药物–抗精神病药(SDA)–心境稳定剂–抗抑郁剂其它药物治疗与BPSD药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠－觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为注意事项1.治疗一定要针对“靶症状”；2.以最小有效量进行治疗；3.根据病情变化动态调整药物剂量；4.起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔时间宜长；5.始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。传统抗精神病药具有广泛的临床经验效能较好副作用有可能影响治疗TD发生的危险度高常用于老人者有–氟哌啶醇–奋乃静–甲硫哒嗪传统抗精神病药:副作用特点可以预测锥体外系症状抗胆碱能副作用认知毒性镇静作用体位性低血压迟发性运动障碍非典型抗精神病药奎硫平奥氮平利培酮抗抑郁剂治疗痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等。由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。抗焦虑、镇静催眠药医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为