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第十九章镇痛药analgesics细目要点1.阿片生物碱类药物⑴吗啡的药动学特点、药理作用、临床应用及不良反应⑵阿片类药物滥用⑶可待因药理作用特点2.人工合成的镇痛药哌替啶、芬太尼、美沙酮、曲马多药理作用特点3.阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮的药理作用、临床应用•第一节概述•疼痛：是一种复杂的主观感觉,是机体受•到伤害性刺激后发出的一种保护•性反应。•疼痛的部位性质可协助诊断：•剧烈的疼痛可致生理功能紊乱。•——诊断明确，应用镇痛药；•未明，禁用。•疼痛分类:按部位:•躯体痛•内脏痛•神经性痛•按程度:图:急性锐痛慢性钝痛ExamplesofPainScales•镇痛药：作用于中枢神经系统，选择性•减轻或缓解疼痛的感觉，同•时，减轻不愉快的情绪反应，•多数药物连续应用易成瘾——•麻醉性镇痛药（narcotics）。第二节阿片受体和内源性阿片肽•吗啡作用的研究：•1.吗啡的受体：A.吗啡受体的发现B.吗啡受体的分布C.阿片受体亚型:表:•2.内源性阿片配基：甲硫氨酸脑啡肽亮氨酸脑啡肽β-内啡肽α-内啡肽γ-内啡肽强啡肽非肽类阿片样物质3.内源性抗痛系统:图:亚型效应痛呼吸心率血压瞳孔精神情绪μ－－欣快、成瘾κ±±±镇静δ±？欣快表.阿片受体的亚型表.19-1阿片肽及药物对阿片受体亚型的影响药物对阿片受体的作用•药物受体激动药μδκ•吗啡++++++•可待因+++•哌替啶++++•埃托啡+++++++++•芬太尼++++-美沙酮+++部分激动药喷他佐辛（+）+++•烯丙吗啡++（++）（++）丁丙诺啡（+++）－－拮抗药•纳洛酮※※※※※※•納曲酮※※※※※※※内源性脑啡肽作用于突触前、后膜阿片受体，使突触前膜神经递质释放减少、后膜超级化，抑制痛觉传入。感觉神经元接受神经元脑啡肽SP谷氨酸冲动传入脑内阿片受体感觉神经元接受神经元脑啡肽SP谷氨酸冲动传入脑内阿片受体•镇痛药的作用机制:模拟内源性阿片肽:•与脊髓罗氏胶质区•丘脑内侧•脑室及导水管周围灰质•激动阿片受体,抑制P物质释放和使痛觉传入纤维超极化,阻断痛觉冲动的传导.的阿片受体结合•镇痛药的分类:按作用机制:阿片受体激动药阿片受体部分激动药其他第三节吗啡及其相关阿片受体激动药吗啡morphine[体内过程][药理作用]激动阿片受体：1.中枢神经系统:(1)镇痛、镇静：•图镇痛特点：强：广：选择性高：影响情绪：镇静特点：（2）抑制呼吸：特点：强：持久：作用机制：抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对CO2的敏感性。（3）镇咳：特点：强大，易成瘾。镇咳机制：抑制延髓咳嗽中枢（4）其他中枢作用：缩瞳：机制：兴奋动眼神经缩瞳核致恶心、呕吐：兴奋延髓催吐化学感受区促进垂体释放抗利尿激素2、平滑肌：兴奋：胃肠道：致便秘胆道：胆囊内压升高输尿管：膀胱：尿潴留支气管：诱发加重支气管哮喘2、心血管系统：外周血管扩张——体位性低血压。机制：①引起组织胺释放②作用于孤束核阿片受体③抑制呼吸，CO2潴留。[应用]1、镇痛：严重创伤、战伤、烧伤。心肌梗死巨痛：胆绞痛、肾绞痛：与阿托品合用。2、心源性哮喘：病理生理：吗啡：①镇静②扩血管③降低呼吸中枢对CO2的敏感性。3、止泻：[不良反应和应用注意事项]一般不良反应：耐受性和成瘾性：•SYMPTOMSOFWITHDRAWAL•Picturefrom:禁忌：分娩止痛及哺乳期妇女止痛：支气管哮喘肺源性心脏病颅脑外伤及肝功能严重减退者可待因codeine[作用]镇痛：吗啡解热镇痛药——中等疼痛的止痛。镇咳：——作为中枢性镇咳药。哌替啶Pethidine[药理作用]激动阿片受体：1、中枢神经系统：（1）镇痛、镇静：镇痛效价弱于吗啡镇静与吗啡相当（2）抑制呼吸：与吗啡相当（3）其他中枢作用：致欣快、镇咳2、心血管系统：扩血管，似吗啡。3、平滑肌：胃肠道：兴奋，不持久胆道括约肌：支气管平滑肌：子宫平滑肌：兴奋，不影响产程[体内过程]口服生物利用度低，需注射。[应用]1、镇痛：替代吗啡用于各种剧痛：创伤手术内脏绞痛：与阿托品合用晚期癌症：分娩：产前2-4小时勿用2、心源性哮喘和肺水肿：3、麻醉前给药：4、人工冬眠：“冬眠合剂”+物理降温[不良反应]一般不良反应：剂量过大：美沙酮methadone特点：口服给药疗效确实镇静：单次给药作用弱，反复用药作用显著呼吸抑制、缩瞳、镇咳——似吗啡平滑肌兴奋作用——比吗啡轻——创伤、手术、晚期癌症引起的剧痛。不良反应：蛋白结合率高。T1/23.7小时，但镇痛作用强、作用时间长；效价强度是吗啡的80倍。也产生明显的欣快、呼吸抑制和成瘾性。心血管抑制轻：——突出优点心肌收缩力(－)；BP(－)；芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；可引起胸壁和腹壁肌肉僵直，影响通气——肌松药或阿片受体拮抗药处理。芬太尼及其同系物临床应用对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用——安全性好。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。复合全麻的组成部分。Ⅱ型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼+氟哌利多——氟芬合剂。芬太尼及其同系物第四节阿片受体部分激动药和激动-拮抗药喷他佐辛pentazocine为阿片受体部分激动剂：激动κ、δ受体，对μ受体有微弱的拮抗作用。[药理作用]1、中枢神经系统：特点：镇痛、镇静、呼吸抑制——似吗啡加大剂量——中枢兴奋成瘾性小2、胃肠道：3、心血管系统：与吗啡不同：——各种慢性剧痛[体内过程][不良反应]•第五节其他镇痛药•曲马多tramadol•特点：镇痛作用似喷他佐辛•速效•维持时间似吗啡•无呼吸抑制及促组鞍释放作用•——中、重度、急慢性疼痛：•不良反应：布桂嗪bcinnazine延胡索素及罗通定表镇痛药作用比较作用维持药物时间（小时）作用镇痛镇静呼吸抑制成瘾吗啡4~5哌替啶2~4美沙酮3~6芬太尼0.5~1喷他佐辛2~4+++++++++++++++~+++++++++++++++++++±++++±－第六节阿片受体拮抗剂纳洛酮naloxone[药理作用]阻断阿片受体，迅速翻转阿片类药物的作用：解除呼吸抑制升压阿片类成瘾者——戒断症状——阿片类及其他类镇痛药的急性中毒抗休克——感染中毒性休克•纳曲酮naltrexone