65肺动脉高压

肺动脉高压2肺动脉高压的定义肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。肺动脉高压的诊断标准——SimonneauG,etal.JAmCollCardiol.2004;43:5s-12s海平面，右心导管检查静息状态，mPAP25mmHg或运动状态，mPAP30mmHg诊断标准:轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：＞45mmHg根据静息mPAP分度：肺动脉高压的流行病学1.1.散在发病的特发性肺动脉高压(IPAH)——没有明确的基础疾病——最低发病率2.4/百万成年人——患病率5.94/百万成年人1.2PAH患病率15-50/百万人1.3.家族性肺动脉高压(FPAH)——疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的6%-10%——约有50%的FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型受体(BMPR2)基因突变SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12SLaneKBetal.NatGenet2000;26(1):81–451.动脉型肺动脉高压（PAH）•IPAH•可遗传性BMPR2（骨形态发生受体）ALK1（活化素受体样激酶）,endoglin（内皮因子）未知•药物和毒素诱导的•相关性PAH–结缔组织病–HIV感染–门静脉高压–左向右分流先心病–血吸虫病–慢性溶血性贫血3.肺部疾病或低氧性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)2009ESC肺动脉高压的临床分类•COPD•间质性肺疾病•其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病•睡眠呼吸障碍•慢性高原病•支气管肺发育不良(BPD)•发育异常•收缩性心力衰竭•舒张功能障碍•心瓣膜病5.病因未明和/或多因素引起肺动脉高压•血液系统功能失调骨髓异常增生;脾切除•系统性疾病血管炎,结节病，肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病•代谢性疾病糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病•先天性心脏病左向右分流先心病之外先心病•其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1’肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病引起肺动脉高压的药物和毒物肺动脉高压的血流动力学分类1.动脉型肺动脉高压3.肺部疾患所致的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.原因不明或者多因素所致的肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg肺动脉楔压≤15mmHg心输出量正常或者减少毛细血管前肺动脉高压所有类型的肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg肺动脉高压（PH）临床分类血流动力学特点定义毛细血管后肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或减少左心疾病相关性肺动脉高压被动性反应性（不成比例）跨肺压≤12mmHg跨肺压12mmHg呼吸系统疾病相关PH栓塞性PAH特发性和相关性PAHClassI:PAH左心疾病相关PHCopyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619不同PAH患者的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关FrenchRegistry:Kaplan-MeierSurvivalEstimatesinCombinedPAHPopulationvsNIH-PredictedHumbertM,etal.Circulation.2010;122:156-163.0122436Time(months)Survival(%)040801006020ObservedPredicted(NIHRegistry)No.atrisk:Allpatients569812013369113127评估PAH预后的因素低危影响预后的因素高危无右心衰竭的临床证据有慢症状出现的快慢快II,IIIWHO分级IV长(400m)6MWD短(300m)PeakVO210.4mL/kg/min心肺运动试验PeakVO210.4mL/kg/min无心包积液、TAPSE2.0cm超声心动图有心包积液、TAPSE1.5cmRAP10mmHg;CI2.5L/min/m2血流动力学参数RAP20mmHg;CI2.0L/min/m2轻度升高BNP明显升高McLaughlinVVetal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移Sitbonetal.JACC2002;40:780-8.6分钟步行距离380m累计生存率1.0时间(月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离380mp=0.00056分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存率的关系特发性PAH患者NYHA功能与预后的关系FC=functionalclassHumbertM,etal.Circulation.2010;122:156-163.1008060402000122436N=190NYHAFCI/IINYHAFCIIINYHAFCIVTime(months)肺动脉高压的发病机制多因素•遗传学机制•血管活性物质失衡机制•离子通道机制：钾通道异常•炎症机制（5-羟色胺），血小板遗传学机制骨形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者ALK-1(活化素受体样激酶1基因)或内皮因子Endoglin基因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH的患者存在BMPR2和肺动脉高压BMPR2基因突变与家族性肺动脉高压Dengetal.,AmJHumGenet2000;67:737-44;Laneetal.,NatGenet2000;26:81-84血管活性物质失衡机制缩血管物质↑血栓素A2和↑内皮素-1舒血管物质↓一氧化氮和↓前列环素肺血管收缩肺血管舒张离子通道异常：K+通道•原发性PH者Kv1.5下降•原发性PH者K+通道异常继发性PH肺动脉压力正常者-正常Copyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619肺动脉高压的发病机制PAH的机制GaineS.JAMA.2000;284:3160-3168.正常可逆性改变不可逆改变危险因素以及相关疾病CollagenVascularDiseaseCongenitalHeartDiseasePortalHypertensionHIVInfectionDrugsandToxinsPregnancy血管损伤EndothelialDysfunction↓NitricOxideSynthase↓ProstacyclinProduction↑ThromboxaneProduction↑Endothelin1ProductionVascularSmoothMuscleDysfunctionImpairedVoltage-GatedPotassiumChannel(KV1.5)疾病进展LossofResponsetoShort-ActingVasodilatorTrialSusceptibilityAbnormalBMPR2GeneOtherGeneticFactors内膜外膜中膜平滑肌细胞肥大早期内膜增殖平滑肌肥大外膜和内膜增殖原位血栓形成丛状损伤123NORMALAdventitiaMediaIntimaSmoothMuscleHypertrophyEarlyIntimalThickeningREVERSIBLEDISEASEIRREVERSIBLEDISEASEPlexiformLesionsThrombosisAdventitial,IntimalProliferationSmoothMuscleHypertrophyTimePAPPVRCOIIIIIIIVNYHAPAH:血流动力学变化、病理改变与临床进展AdaptedfromGaineS.JAMA.2000;284:3160-3168.PAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩RightHeartDysfunction肺动脉高压的进展肺动脉高压症状肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血肺动脉高压体征肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变呼吸频率增加、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第２肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第４-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音肺动脉高压和右心衰竭体征：重视病因体征的检查肺动脉高压的实验室检查血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体免疫性指标肺动脉高压的特殊检查心电图胸片超声心动图肺动脉CT肺通气灌注显像右心导管呼吸睡眠监测Copyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619ChestX-RayandECGinPAH中心肺动脉扩张外周肺纹理相对纤细肺动脉段凸右房室增大窦性心动过速右心房增大右室肥厚电轴右偏Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变Copyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619PAH的超声心动图特点右房右室增大右室肥大室间隔矛盾运动三尖瓣反流肺动脉压力增高31肺动脉增强CT:右房室增大，肺动脉内可见多发充盈缺损，肺灌注不均匀，诊断肺栓塞，栓塞性肺动脉高压32右房右室左房左室右肺动脉双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。右心房室明显增大。主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变肺灌注肺通气PAVCRARVPVPCLALVAo肺静脉高压PCWP升高,PVR正常PAH呼吸系统疾病引起的PHCTEPHPCWP正常,PVR升高Other:highCOPH:血流动力学评估的重要性急性肺血管扩张试验•对于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗•使用药物：静脉泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮(NO)或伊洛前列素•阳性标准：mPAP下降幅度超过10mmHg且绝对值≤40mmHg；同时CO增加或不变•不能应用CCBs、硝普钠等体循环降压药进行急性肺血管扩张试验McLaughlinVV,etal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.肺动脉高压的诊断性检查症状/体征/提示PH的病史非侵入性检查支持PH吗？是