营养支持的途径

南京军区南京总医院解放军普通外科研究所肠内营养支持途径的选择与建立汪志明概述肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的建立概述肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的建立老年病人----50%呼吸道疾病----45%炎性肠病----50%恶性肿瘤----85%危重病人----40%－100%40－50%的住院病人有营养不良营养不良对病人的影响治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长生存率下降住院病人必须重视营养支持营养支持在临床应用广泛朱＃短肠综合征成功的营养支持改善预后支持前支持后一月营养支持是病人治疗中不可缺少的部分营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正肠道——正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径［非生理性］肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit当肠道有功能，能安全使用时，使用它肠内营养的意义Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved如果可以有效的使用肠内营养，这个重危病人就有救了肠内营养的意义营养支持途径的选择肠外营养、肠内营养并存肠内营养首选肠内营养是营养支持的首选途径鼻胃管鼻空肠管胃造口空肠造口肠内营养支持途径选择取决于营养支持时间胃肠道的功能短期：30天美国胃肠协会鼻胃管短期肠内营养的首选最常用最广泛优点：即插即用缺点：鼻窦炎咽炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观许多疾病，由于本身或治疗的要求，需要放置鼻空肠管长期：30天美国胃肠协会胃、空肠造口长期肠内营养支持肠内营养途径的选择肠内营养鼻胃/肠管胃/肠造口30天30天胃功能良好胃功能障碍鼻胃管鼻肠管胃造口空肠造口胃功能良好胃功能障碍概述肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的建立鼻空肠管经皮内镜下胃/肠造口术（PEG/J）鼻空肠管的置放技术盲视法螺旋法Ｘ线法内镜法盲视法螺旋法成功率低，推迟肠内营养开始时间优点：能准确定位置管成功率高并发症低置管后即可开始肠内营养缺点：将危重病人送至放射科，费时费力运送途中可能发生意外X线对病人及医护人员的损伤X线透视下置管经内镜鼻空肠管置放术1975年NibSoehendra(蓝庆民)最先报道德国汉堡大学医学院内镜外科教授世界消化内镜治疗技术创始人之一优点直视下置管，保证置管的准确性可在病人床边，尤其是在ICU病房放置成功率高95%置管时间短10-15min并发症低适应证急性胰腺炎高位肠瘘、胆瘘、胰瘘上消化道不全梗阻胃排空障碍并发证无操作相关并发症无严重并发症轻微并发症7％左右-吸入性肺炎-鼻粘膜溃疡-咽炎、鼻窦炎-导管堵塞、易位鼻空肠管置放术胃镜旁异物钳置管法导丝置管法经胃镜工作通道置管法胃镜旁异物钳置管法消化道内镜持物钳鼻肠管石蜡油器械步骤ICU床边进行鼻肠管放置插入鼻肠管插入胃镜，了解解剖结构、排除异常经胃镜工作通道插入异物钳，钳夹住导管前端，使胃镜连同导管一起通过幽门保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔松开异物钳，使之脱离导管，退回胃腔异物钳再次钳夹导管的腔侧，使胃镜再次连同导管一起通过幽门胃镜观察导管插入深度及其在胃内无盘曲后退出撤去导丝，注水试验通畅，体外固定十二指肠瘘胆瘘导丝置管法内镜鼻肠管导丝石蜡油器械插入胃镜步骤插入导丝步骤退镜步骤导丝由口腔经鼻腔引出插入鼻肠管固定步骤经胃镜工作通道置管法内镜Freka经内窥镜鼻空肠管（8Fr.）器械插入胃镜插入经内窥镜鼻空肠管退镜导管由口腔经鼻腔引出固定步骤术后观察经X线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在注入少量60%泛影葡胺证实鼻肠管在位，即实施肠内营养三种置管术的比较最常采用胃镜旁异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜工作通道置管法经胃镜工作通道置管法能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法胃、空肠造口的方法建立胃／空肠造口的四种方法１.手术胃肠造口4.经皮内镜下胃肠造口３.经皮透视下胃肠造口2。腹腔镜下胃肠造口手术造口创伤大、费用高、并发症多经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵腹腔镜造口为一新技术，尚未普及随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越受到重视－符合微创观念，是胃肠造口的金标准PEG新方法：经皮内镜下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy新方法：经皮内镜下空肠造口PercutaneousEndoscopicJejunostomyPEJ内镜下经皮胃/肠造口术（PEG/PEJ）（PercutaneousEndoscopicGstrostomy/Jejunostomy）PEG:Gauderer和Ponsky于1980年首先报道PEJ：Ponsky于1984年首先报道美国PEG/J３0万例次/年有全职PEG/J小组国内PEG有报道PEJ和PED尚无报道PEG/J的技术优点操作简便（5-15min)恢复快并发症少局麻不需剖腹手术避免了手术胃/空肠造口的创伤手术空肠造口PEGPEG/J的营养途径优点优于肠外营养途径避免了鼻胃管并发症适合于长期肠内营养护理方便适合于家庭肠内营养家庭营养护理方便适应证不能经口进食，需长期的肠内营养支持长期胃肠减压：晚期癌性肠梗阻胆汁回输便秘病人的顺行灌肠胃疝或胃扭转适应证一：肠内营养支持典型病例9年PEG肠内营养维持生命15kg最长使用已9年鼻咽癌放疗吞咽障碍不能饮食去除鼻胃管少量饮水进食改善生活质量缓解恶心呕吐长期胃肠减压适应证二：胃肠减压胆管癌梗阻肠内营养胆汁适应证三：胆汁回输适应征四：顺行灌肠PEC绝对禁忌证－严重而无法纠正的出凝血机制障碍－胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔－腹膜炎－腹腔肿瘤广泛转移－任何不能行胃镜检查的疾病相对禁忌证－大量腹水－严重的低白蛋白血症－食管不全梗阻－不能从腹壁看到透光点及腹部术后PEG/J禁忌证并发证无操作相关并发症严重并发症1%-胃瘘-包埋综合症轻微并发症7％左右-切口感染-PEJ管尖端移位-PEJ管堵塞-PEG管断裂内镜下经皮胃造口术(PEG)拉出法（pullorPonsky-GaudererTechnique）推出法（PushorSacks-Vinetechnique）插入法(IntroducerorRusselltechnique)器械内镜内镜监视器异物钳PEG配套包术前准备术前8小时禁食预防性使用抗生素病人头侧准备吸引器操作方法：经典拉出法(Pulltechnique)拉出按压透光穿刺导线夹线连接导管外拉导线牵出导管内垫卡片固定完毕经皮内镜下小肠造口术（PEJ）PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法PEJ的主要目的是使不能直接PEG而又需要造口的病人避免手术造口PEJ与PEG相比技术难度大适应证严重上消化道返流胃张力缺乏PEG后多次食物返流致误吸食道切除后胸腔胃，反复呼吸道吸入器械内镜内镜监视器异物钳PEJ配套包直接法（DPEJ）基本方法同PEG技术不同点是造瘘位置位于小肠内经皮内镜下空肠造口直接法DirectPercutaneousJejunostomy，DPEJ穿刺穿刺夹线内垫完毕技术难点小肠肠腔狭小，肠蠕动极活跃，较难始终保持基本肠腔扩张状态体表位置不固定，穿刺的部位取决于腔内位置，而且穿刺距离较远间接法（PEGJ）同PEG技术胃镜辅助下插入空肠管PEGJ：通过PEG间接性空肠造口PercutaneousEndoscopicGastrojejunostomy空肠管递送胃镜进至胃腔，插入异物钳，钳夹住空肠管前端，使胃镜连同空肠管一起通过幽门保持异物钳钳夹空肠管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔松开异物钳，使之脱离空肠管，退回胃腔异物钳再次钳夹空肠管的腔侧，使胃镜再次连同空肠管一起通过幽门胃镜观察空肠管插入深度及其在胃内无盘曲后退出撤去导丝，注水试验通畅，固定完毕特殊病人的置管法食道气管瘘PEG/J联合食管内支架完成PEG/J置入支架操作简便安全有效创伤小狭窄扩张内垫置入支架经皮内镜下十二指肠造口PercutaneousEndoscopicDuodenostomy,PED穿刺内垫胸腔胃完毕经皮内镜下十二指肠造口PercutaneousEndoscopicDuodenostomy,PED胃癌术后复发（毕I式）穿刺入十二指肠经皮内镜下结肠造口PercutaneousEndoscopicColostomy,PEC完毕透光腹壁不透光，尤其腹部术后术前常规行腹部CT检查：了解残胃大小及粘连情况穿刺过程中应注意指按压的重要性采用“安全通路法”建立穿刺途径－使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气－若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针－若抽到气体而内镜下未发现穿刺针造口管的取除直接拔除法剪断体外端使其腔内端自行排除法内镜取除法内镜下去除PEG管方便灵活夹住内垫剪断导管展望晚期肿瘤病人－良性疾病病人如炎性肠病、急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等晚期干预－早期干预普外科－兄弟科室如神经内科、脑外科等谢谢!Thankyou!