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2020/2/28中医诊断学【目的要求】1.掌握各脏腑的病变范围和病机特点。2.掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断。3.初步学会运用脏腑辨证方法分析典型病例的方法。2020/2/28中医诊断学【重点与疑难点】（一）重点：脏腑辨证是临床各科的基础知识，各证候的临床表现、证候分析及审证要点都是要求掌握的内容。（二）疑难点：各相似证候的鉴别，是学习中的难点（详见概念辨析）。2020/2/28中医诊断学1.心阳虚脱证的辨证分析要点。2.肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因。3.肾虚水泛证的性质应如何正确理解？4.胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？5.肝风四证之鉴别（详见概念辨析11）。6.肾阳虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证和肾不纳气证的辨证依据。7.心脉痹阻证的病性及各分型的特点。2020/2/28中医诊断学【概念辨析】1.心气虚，心阳虚，心阳暴脱三证鉴别2.心血虚与心阴虚二证鉴别3.痰火扰神与痰迷心窍二证鉴别4.风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚五证比较5.脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别6.寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别7.胃气虚证与胃阳虚证的鉴别8.胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别2020/2/28中医诊断学9.肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别10.肝火炽盛证与肝阳上亢证二者鉴别11.肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风四证鉴别12.肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别13.肾气不固证与肾阳虚证鉴别14.膀胱湿热证与小肠实热证鉴别15.肝火犯肺证、燥邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别16.肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别17.肝肾阴虚证与肝阳上亢证二者的鉴别2020/2/28中医诊断学脏腑辨证概说一、概念：脏腑辨证，是指以脏腑的生理、病理为依据，综合分析四诊所得的病情资料，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，为临床治疗提供依据的一种辨证归类方法。特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗明确2020/2/28中医诊断学知识准备•熟练掌握脏象学说，由脏腑生理功能指导病理表现。•熟悉气血津夜的功能和四个基本虚证的表现。2020/2/28中医诊断学二、脏腑辨证归类方法的形成：脏腑辨证方法形成很早，简言之可谓：提出于《内经》，确立于《金匮要略》，发展于《脾胃论》，完善于近代。2020/2/28中医诊断学三、脏腑辨证的基本方法1、脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论根据,此可确定疾病所在的脏腑部位。例如：咳嗽、气喘等症，根据肺主宣发，有主气，司呼吸的生理功能和肺性肃降的生理特性，因而可以判断其病变部位在肺，基础病理是肺失宣降。2020/2/28中医诊断学2、病因病性辨证是脏腑辨证的基础。脏腑辨证不单是以辨明病证所在脏腑的病位为满足，还应分辨出脏腑病位上的病因和病性，它实际上是各种辨证内容的综合运用。2020/2/28中医诊断学如有脏腑实证中，有寒、热、痰、瘀、水、湿等不同；在脏腑虚证中，又有阴、阳、气、血亏虚之别，只有明确病因（风、火、痰、湿）,病性病机（寒、热、虚、实）,才能为立法、处方、用药提供确切依据，因而可以说，病因辨证、气血津液辨证等，又是脏腑辨证的具体落实。2020/2/28中医诊断学例如：主症心悸，可谓病位在心无疑，但心有气虚、血虚，或是痰、瘀扰于心，究为何候呢？只有依全身症状，辨析其病因病性，才能作出准确的诊断。所以三者间有着相互交织的“纵”、“横”关系。2020/2/28中医诊断学3、在进行脏腑辨证时，应从整体角度全面分析脏腑所属证候。主要表现在脏腑之间，脏腑与经络、脏腑与各系统组织器官之间在生理、病理上的有机联系。此无疑是人体统一性、完整性的体现。2020/2/28中医诊断学四、脏腑辨证的临床意义中医临床运用的辨证方法之多，且各具特点，各有侧重，但无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。因此，脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。2020/2/28中医诊断学五、脏腑辨证的运用范围：主要运用于内伤杂病。具体使用时还应与所属学科特点相结合，与辨病相结合，方谓全面。2020/2/28中医诊断学第一节心病辨证心病的病变范围：虚证——久病伤正，禀赋不足，思虑伤心等所引起，如心阴、心阳、心气、心血虚证及心阳暴脱。实证——多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血所致，如心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰心。2020/2/28中医诊断学心病的常见症状：心悸、怔忡心痛、心烦失眠、多梦健忘、神昏神识错乱脉结代或促2020/2/28中医诊断学心病常见证候一．心血虚证二、心阴虚证三、心气虚证四、心阳虚证五、心阳虚脱证六、心火亢盛证七、心脉痹阻证八、痰蒙心神证九、痰火扰神证十、瘀阻脑络证2020/2/28中医诊断学一、心血虚证【概念】指由于心血亏虚，不能濡养心神所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、头晕健忘，面色萎黄或淡白，唇、甲淡白，舌淡白，脉细弱。【辨证要点】心悸、失眠与血虚证共见。2020/2/28中医诊断学【证候分析】心悸（血虚心动失常）头晕（血不上荣）多梦、失眠（血不濡养心神）面、唇、舌淡白、脉细（血虚失于濡养）2020/2/28中医诊断学二、心阴虚证【概念】指由于心阴亏损、虚热内扰所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、五心烦热，午后潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津、脉象细数。【辨证要点】悸烦、失眠与阴虚证共见。2020/2/28中医诊断学【证候分析】心悸（阴虚心动失常）心烦、失眠、多梦（虚热扰心）潮热、颧红（阴不制阳）盗汗（热蒸营泄）舌红脉数（内热之象）2020/2/28中医诊断学心阴虚和心血虚的比较：共同点：1、均是心脏阴分受损的轻重不同的两个阶段。2、心血虚与心阴虚证的主证是一致的，即心悸、怔忡、失眠、多梦。血属阴，阴与血在其性质上是一致的。2020/2/28中医诊断学不同点：1、血与阴所代表的物质不同，各自受损后，其严重程度不同。2、临床表现也就有明显的区别。（1）血虚：头晕、面色淡白、脉细而弱（2）阴虚：必有阳亢、虚热内扰，以五心烦热，潮热盗汗、颧红、舌红而干为特征。2020/2/28中医诊断学三、心气虚证【概念】心气虚证是指由于心气不足、鼓动无力，血行不畅、失于充养的证候。本证多由于素体久虚，或久病失养，或因年高脏气衰弱等原因所致。【审证要点】心悸、胸闷及气虚证。2020/2/28中医诊断学【临床表现】心悸怔忡、胸闷，气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱，或数而无力，或结、代。2020/2/28中医诊断学四、心阳虚证【概念】心阳虚证是由于心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的证候。常由心气虚进一步发展而来。【审证要点】心悸、胸闷或痛及阳虚证2020/2/28中医诊断学【临床表现】心悸怔忡、胸闷或疼痛，畏寒肢冷，气短、神疲乏力，自汗，面色淡白，舌淡胖，苔白滑，脉微，或沉迟无力，或结、代。2020/2/28中医诊断学【证候分析】怔忡（心阳虚衰）胸闷、气短（胸阳不展）心痛（心脉痹阻）形寒肢冷（阳虚不温）面唇青紫、脉结代（阳虚血瘀）。2020/2/28中医诊断学五、心阳虚脱证【概念】指心阳衰败，阳气暴脱所表现的危急证候。【临床表现】在心阳虚证表现的基础上，更见突然冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白，或心痛剧烈、口唇青紫、脉微欲绝、神志模糊、昏迷不醒。【辨证要点】心阳虚与亡阳证共见。2020/2/28中医诊断学【证候分析】冷汗淋漓（阳衰不固）四肢厥冷（阳衰不温）呼吸微弱（心阳衰，宗气泄）面色苍白（阳衰而血失温运）心痛剧烈、口唇紫（心脉瘀阻）脉微欲绝（阳气外亡）2020/2/28中医诊断学心气虚和心阳虚的比较：共同点：1、心气虚和心阳虚均是心脏阳分受损，机能减退中轻重不同的两个阶段。2、气属阳，气与阳在性质上是一致的，故心气虚与心阳虚的主症是一致的。即心悸、怔忡、畏寒等。2020/2/28中医诊断学不同点：1、各自出现症状的严重程度也不一致。2、心气虚证，以心脏及全身的机能减退为主；心阳虚证，则是在心气虚的基础上伴有虚寒症状。3、心阳暴脱证，则是在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳的病理变化，属危重证候。2020/2/28中医诊断学疑难点：心阳虚脱证的辨证分析要点〈分析〉本证常由心阳虚证进一步恶性发展而成，亦可因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致；是在心阳虚证表现的基础上更见亡阳的见症，如四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，呼吸微弱，甚或神志模糊，脉微欲绝等。2020/2/28中医诊断学六、心火亢盛【概念】指由于心火内炽所表现的实热证候。【临床表现】心胸烦热、夜不成眠，或见狂躁谵语、面赤口渴、溲黄便干、舌尖红绛、或生舌疮、腐烂疼痛、脉数有力。或见吐血、衄血、或见肌肤疮疡、红肿热痛。【辨证要点】以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主要特征。2020/2/28中医诊断学【证候分析】火邪扰心：轻则心烦失眠，重则狂躁谵语。心火上炎：口舌生疮、赤烂疼痛、面赤；心火下移小肠：小便赤涩疼痛。火盛络破：吐衄血。2020/2/28中医诊断学值得提及的是：心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实，后者属虚，有着本质的不同，应当注意鉴别。2020/2/28中医诊断学七、心脉痹阻证【概念】指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阴痹心脉，出现以心悸、怔忡、胸闷、心痛为主症的一类证候。【辨证要点】以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。2020/2/28中医诊断学【临床表现】心悸怔忡、心胸憋闷作痛、痛引肩背内臂、时作时止，或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑点，脉细涩或结代；或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩；或遇寒痛剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦。2020/2/28中医诊断学1.瘀血内阻:痛如针刺，舌暗或青紫，瘀斑瘀点，脉细涩结代。2.痰浊停聚:闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，苔白腻脉沉紧。3.阴寒凝滞:突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，苔白脉沉迟或紧。4.气机郁滞:胀痛，发作与精神因素有关，胁胀，太息，脉弦。2020/2/28中医诊断学【证候分析】心悸怔忡（正气先虚、阳气不温）心胸疼痛、憋闷、痛引肩背内臂（心脉不通）体胖痰多、身重困倦、苔白腻（痰浊内盛）；2020/2/28中医诊断学心脉痹阻证因实邪阻滞心脉所致，但在辨证时必须分清瘀、痰、寒、气的不同，才能作出正确的诊断。2020/2/28中医诊断学八、痰蒙心神证（痰迷心窍证）【概念】指由于痰浊蒙蔽心神，表现以神志异常为主的证候【辨证要点】神志异常和痰浊内盛共见。2020/2/28中医诊断学【临床表现】本证常见于癫、痫及痰厥等病证：癫证：癫证为精神失常的疾患。多由肝气郁结，气郁生痰，痰浊上蒙心窍所致。临床见精神抑郁，表情淡漠，神先痴呆，喃喃独语，举止失常，苔腻，脉滑。痫证：突然昏仆，不省人事，吐吐涎沫，喉有痰声，四肢抽搐，两目上视，口中如猪羊叫声，醒后如常人，苔腻脉滑。痰厥：面色晦滞，脘闷呕恶，意识模糊，语言不清，喉中痰呜，甚则昏不知人，苔白腻脉滑。2020/2/28中医诊断学【证候分析】意识模糊、昏不知人（痰蒙神明）精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆、独语（气痰阻于神明）突然昏仆，不省人事、口吐涎沫、喉有痰声（肝风夹痰）面色晦暗（痰阻清阳）胸闷呕恶（胃气上逆）苔白腻，脉滑（痰浊内盛）2020/2/28中医诊断学学习本证，应注意与望神部分的癫病、痴呆、痫证相参而学。其中面色晦暗、胸闷呕恶，亦与湿浊之邪，湿浊郁遏中焦，清阳不升，浊气上泛及胃失和降而上逆有关。足见痰蒙心神有因于内，而致痰生者，亦有因于外，湿浊过盛者，临床时不可不辨。2020/2/28中医诊断学九、痰火扰神证【概念】指由于火热痰浊侵扰心神，表现以神志异常为主的证候。【辨证要点】神志失常和痰火内盛共见。2020/2/28中医诊断学【临床表现