ANCA相关小血管炎的诊断和治疗

内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192最近的变化WG---GPA：Granulomatosiswithpolyangiitis（肉芽肿性血管炎）CSS---EGPA:EosinophilicGPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）Anti-GBMdisease（抗肾小球基底膜疾病）ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型基于肾小球病变(50%)硬化正常细胞新月体Bajema,IM,etal.JAmSocNephrol.2010;21:1628-36.ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关北欧：GPA南欧：MPA亚洲—中国与日本：MPA疾病构成-北大医院GPA:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）EGPA:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原-北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727GPA:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.GPAGPA肾脏慢性病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）Chenetal.KidneyInt2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4GPA：18.2%vs.37.8%肺受累重：发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209我国以抗MPO抗体为主我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累87.1614330.825.819.518.315.78.22020406080100kidneylungGIarthragiamuscleeyeskinnervenosePrevalence(%)XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者肺受累的表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行头颈部受累的表现眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性16应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志2002;18(3):230-2315年后成功停药,8年后复发实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCAIIF+ELISA诊断，指导治疗，判断复发内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗美国1990年GPA分类诊断标准1鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2胸片示结节，固定性浸润或空洞3尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型4活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性，即可诊断为GPAcANCA/抗PR3抗体阳性？1990年美国PAN及MPA诊断标准1体重下降≥4kg2网状青斑3睾丸痛或压痛4肌痛、无力、腿肌压痛5单或多神经病变6舒张压≥90mmHg7血尿素氮或肌酐升高8血清HBV标记阳性9动脉造影异常10活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%综合分析，一元论？如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）BVAS积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累6BVAS达到25即为高危判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol2008;35:448-450内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用诱导治疗：强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/mX6或者2周/次x6一线治疗方案MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎0.5g/dx3PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体血浆置换有助于ARF患者脱离透析PEvs.MP:69%vs49%诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因激素vs细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？2#Biw老年人药物剂量调整强的松：40-60mg/d4-6周减半？12周10mg/d？起效的最小剂量CTX：按年龄、肾功能减量透析患者减半量年龄（岁）Scr(μmol/L)300300-5006015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次7010mg/kg/次7.5mg/kg/次30维持缓解治疗激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA（硫唑嘌呤）2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF（吗替麦考酚酯）注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者针对B细胞人源化抗体不亚于CTX复发的治疗缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动（minorrelapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复（majorrelapse）时，重新开始诱导缓解治疗。UpToDate