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新阴式手术新阴式手术是指拓展了指征的经阴道施行的妇科手术。它符合微创原则，具有手术时间短、创伤小、对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、医疗费用低等优点。近年来呈现出取代部分腹式手术和部分腹腔镜手术的趋势手术种类１、经阴道子宫及双侧附件切除术２、经阴道巨大子宫全切术３、经阴道子宫肌瘤剔除术４、经阴道广泛全子宫切除术5、经阴道双子宫全切术６、经阴道卵巢囊肿剥除术７、经阴道宫颈广泛切除术８、阴道前后壁修补加尿道悬吊术９、阴道形成术10、外阴加阴道成形术全子宫切除术腹式全子宫切除术Totalabdominalhysterectomy,TAH腹腔镜全子宫切除术Laparoscopichysterectomy,LH阴式全子宫切除术(Totalvaginalhysterectomy,TVH)。虽然阴式子宫切除术的历史已有一个多世纪，较腹式全子宫切除术还早50年。但是由于阴式手术术野狭窄，操作困难，技巧要求高，在20世纪后半叶未得到广泛的应用，腹式子宫切除术成为妇科子宫切除术的主要手术途径。近十多年来，随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道的子宫切除术又重新得到国内外妇科专家的重视。TVH的优点在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。阴式子宫切除术被认为子宫切除术中最为微创的手术。“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜”这是国内外妇科专家目前达到的共识，TVH应作为子宫切除术的首选术式。近十多年来，TVH不再仅限于脱垂的小子宫的患者，而且开展了非脱垂的子宫及大子宫经阴道切除术，其安全性及可行性已被公认。据文献介绍，在欧美一些国家TVH占全子宫切除术60~90%，日本为50~80%。国内多数医院和妇科医生还是习惯于腹式子宫切除术，阴式非脱垂的子宫切除术还需要推广和普及。一、手术适应证：1.有子宫切除的指证（功血、子宫内膜病变、子宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌、子宫体肌瘤、子宫肌腺症等）。2.子宫增大16周，活动，估计盆腔无粘连的患者。3.无附件病变或仅单纯囊肿直径〈6厘米。4.无恶性生殖道肿瘤。5.无盆腔手术史（非绝对禁忌）。6.最好有经阴道足月生产史。二﹑手术方法1.麻醉：同其它阴式手术。2.准备：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。窥视下，环绕宫颈于阴道穹隆粘膜下注入稀释的副肾液（1：250）或生理盐水或稀释催产素（1：20）40-50毫升作水垫，以减少手术时的出血。高血压患者不用副肾液。3.切口及入腹腔：首先寻找确认膀胱下界。将宫颈钳钳夹宫颈后轻轻上下活动，观察阴道壁与宫颈交界处，找到无移动与有移动的宫颈阴道粘膜分界线。无移动﹑固定的平滑粘膜为覆盖在宫颈部位阴道粘膜,有移动﹑松驰的阴道粘膜覆在膀胱顶、直肠活动部位的皱壁。膀胱排空后估计膀胱位置上移，可在近交界处皱壁粘膜上绕宫颈用电刀环行切开阴道前后穹隆粘膜。切开前穹隆粘膜后，可先用剪刀紧贴宫颈向上推进、撑开，找到疏松的膀胱宫颈间隙，再用食指向上向两旁充分推开膀胱，达膀胱子宫腹膜反折，触摸有滑动感剪开；同法从阴道后穹隆切口入宫颈直肠间隙，紧靠宫颈后壁向上分离为疏松的间隙，推开直肠，剪开后腹膜入腹膜腔。也可直接一层剪开阴道粘膜和后腹膜直入腹腔。手术时常由于腹膜反折位置高等，不能顺利进入，可先处理骶韧带、主韧带、子宫动静脉，子宫位置下降后再找到腹膜反折剪开，进入腹腔。前后腹膜用丝线缝合作标记。4.处理膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉：沿宫旁两侧向上依次分别钳夹、切断、缝扎，也可紧靠宫颈部用电刀切断膀胱宫颈韧带、主韧带及子宫骶骨韧带，不缝扎。5.翻出子宫：子宫体积小者可直接经前或后穹隆翻出子宫。对子宫较大时，需要减小子宫体积，可采用以下方法：（1）子宫对半切开术钳夹子宫颈的两侧，向外牵引，用手术刀或电刀自子宫颈开始，向子宫底的方向将子宫切成两半。当切到子宫体的时候，钳夹向耻骨联合方向牵引先切开子宫后壁，当切开已达宫底或切到不可再切时，钳夹向相反方向牵引，以同样方法切开前壁。此外也可从子宫颈与宫体交界处斜半切入，将子宫切成两半，使子宫颈保持完整。子宫切成两半后，先牵出一侧子宫体切除，再同法切除另一侧子宫体。子宫对半切开子宫后壁对半切开（2）子宫肌瘤剔除术子宫对半切开时将所见肌瘤钳夹牵引后逐个剔除（3）子宫分碎术大的肌瘤通常需将肌瘤切成数块，肌瘤体积缩小后才能剔除。肌腺症等宫体较大时，也可将见的子宫体一块块的楔切下，边切边向外牵引，宫体缩小到能对半切开或下降至阴道翻出。肌瘤剔除术（4）子宫挖核术钳夹宫颈组织向外牵引，在宫颈峡部水平环形切开，离子宫浆膜面5mm剪入或切入，向宫底的方向挖出中央的组织，包括宫腔及周围子宫肌层。边挖边向外牵引，直至子宫能对半切开或从阴道娩出。子宫挖核术子宫挖核术6.处理附件：子宫体积缩小后，随着向下牵引，子宫下降，将宫底翻出至阴道口外，按常规沿宫旁钳夹、切断、缝扎输卵管根部、卵巢固有韧带、圆韧带;如需切除附件，则应钳夹、切断缝扎骨盆漏斗韧带。也可先用谢氏钳将一侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩住向下牵引，直视下钳夹、切断、缝扎，同法处理对侧。子宫完全游离后，再碎解子宫，取出。7.附件有病变，可先切下子宫后再钳夹输卵管或卵巢向下牵引进行手术，单纯囊肿也可先穿刺抽液后再操作。8.关闭阴道断端：仔细检查各断端无出血后，用“0”可吸收线将盆腔前后腹膜和阴道断端粘膜四层一次连续锁扣缝合，可减少死腔，有利于止血。中段留洞置T型引流管。如阴道松弛，为加强盆底，可将保留的双侧骶韧带结扎线打结在一起。然后分两层缝合，将前后腹膜与圆韧带、主韧带、骶韧带断端缝合在一起，各韧带的断端固定在腹膜外，再连续锁扣缝合缝合阴道断端粘膜。最后留置导尿管，术终。9.术后当天应予禁食、补液及适量镇痛剂，术后第二天即可拔除尿管下地活动，可用2-3天预防性抗生素，视阴道引流量拔除引流管。术后6周门诊随诊。三、手术并发症的预防：阴式非脱垂子宫及大子宫切除术成功的关键在于选择合适的患者、掌握手术方法及术者的经验。1.术前认真评估：仔细询问病史、认真做好妇科检查和B超声检查。了解有无阴道分娩史、盆腔炎史、子宫内膜异位症史及盆腔手术史。估计子宫的大小、活动度、肌瘤的大小、数量与位置，阴道的松紧度。除外附件病变与肿瘤。过去盆腔手术史、子宫内膜异位症、炎症、子宫阔韧带肌瘤、子宫颈肌瘤、未产妇等，不宜或慎用阴式子宫切除术，阴式手术暴露差，处理附件病变比较困难，对附件粘连重，包块较大者等也不宜勉强经阴道切除。子宫大小无严格限制，一般认为子宫体积小于16孕周、重量在600g以下经阴道切除是安全可行的。据统计，正常子宫重70~125g，孕10~12周、12~14周、14~16周子宫重量分别是250g、350g、500g。子宫越大，手术难度越大，子宫越重手术时间越长，子宫的重量与手术的时间成正比。子宫的活动度反应了子宫周围有无粘连，与手术的难易关系甚至比子宫的大小还要重要。活动好的子宫多无粘连或粘连少，术时子宫位置容易下降，容易操作，当子宫不活动时，即使体积不大，子宫位置高，暴露差，很难操作。子宫活动度:可按压子宫向前、向后、向左、向右来判断；另可嘱患者屏气向下用力或检查者一手下压子宫，另一手指抵住宫颈外口检查其下移距离。据报道用此法选择子宫活动度良好，下移度在1厘米以上的222例非脱垂的阴式子宫切除术手术全部成功。阴式大子宫切除术中常需用子宫分碎术等，对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选用阴式子宫切除术，注意术前早诊断。2、掌握手术方法：（1）术中应正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈间隙处的阴道粘膜切口，推开膀胱及直肠，进入腹腔，注意避免膀胱与直肠的损伤。如层次正确，几乎不出血。作者有1例患者子宫重量仅为275g，但因子宫后壁内膜异位症与直肠紧密粘连，向上推开直肠时无疏松的间隙，为致密组织，无法进入腹腔，勉强剪开后损伤直肠。后遇到类似的病例，先从腹膜外钳夹、切断、缝扎膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉后，先不进腹腔，经子宫挖核术，子宫体积缩小宫体下降后，将宫体后壁向上对半切开在较高处进入腹腔，避免了损伤。(2)结扎子宫动静脉是进行各种减小子宫体积方法前的先决条件，子宫动静脉结扎要牢靠，子宫较大时阔韧带较宽，应尽可能地沿子宫体向上分次钳夹两侧宫旁组织及血管。(3)根据每个患者的具体情况选择缩小子宫体积的方法。体积相对较小可用对半切开及挖核术；大的子宫、大的肌瘤，几种方法需结合使用，最常使用的为经子宫后壁对半切开、肌瘤剔除及分碎术的结合。肌瘤过大，避免向下过度的牵引，以免宫旁血管撕裂。3、选择合适术式：TVH视野小，暴露差，需要术者阴道深部操作经验，并非所有的患者都适合。临床上不要盲目追求子宫大小及TVH数量，病人安全第一。可结合腹腔镜手术，先分离粘连，处理附件病变等，再经阴道完成。阴式手术困难时应及时改为开腹手术并不增加术后病率，临床上常需作好两种术式的准备。对于合并有子宫脱垂、阴道前后壁膨出者，阴道前后壁修补术也可同时进行更适合于TVH。临床上应针对患者的具体情况，结合术者阴式手术的能力选择手术途径。随着手术条件、技术水平的不断提高，手术方法的改进，可逐渐扩大阴式子宫切除术的指征。阴式子宫切除及阴道前后壁修补术需要注意的问题北京协和医院妇产科刘珠凤用于治疗联合盆膈组织缺损（经阴道子宫切除及肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出修复）存在问题：术后阴道穹隆脱垂术后出现尿失禁或尿失禁加重一、防止术后阴道穹隆脱垂无论腹式、阴式子宫切除术都可以发生阴道穹隆脱垂，尤其是在阴式子宫切除及前后壁修补术后更易发生，确切发生率未知，大约占0.1%。虽是少见的并发症，但术时注意对穹隆的支持可减少穹隆脱垂的发生。子宫切除术（略）游离后道格拉斯窝的腹膜，使之与直肠和下段乙结肠前壁腹膜分离，并估计哪些阴道后壁是多余的，楔形向下切下适当大小部分阴道后壁。关闭阴道顶端时注意使道格拉斯窝消失，以防止将来发生阴道后疝。①腹膜上高位荷包缝合（腹膜关闭可用荷包缝合，缝合位于各残端之上以保证残端出血可流向腹腔外）②后穹隆成形术③穹隆悬吊术二、预防阴道前壁修补式术后出现尿失禁或尿失禁加重阴道前壁松弛的患者不一定有张力性尿失禁。没有尿失禁的患者行阴道前壁缝合术尿失禁的发生率为10%。为什么？怎样避免？阴道前壁松弛可能发生在前部分，叫做前膀胱膨出，发生在阴道前壁后部分叫做后膀胱膨出。两种类型的松弛常同时存在。前膀胱膨出是由于膀胱颈、膀胱尿道结合部及近端尿道的支持组织有缺陷。引起膀胱尿道结合部和近端尿道向后下翻转，尿道发生漏斗化或膀胱化。近端尿道的内腔可能被扩张，远端尿道腔被扩张并不多见，所以真性尿道膨出不经常发生。由于失去了正常的尿道膀胱角，咳嗽、喷嚏以及其他原因引起的腹内压突然升高引起尿失禁，所以前膀胱膨出与压力性尿失禁有密切关系。后膀胱膨出或真性膀胱膨出，病人常常没有不适症状，除非病人注意到有块物自阴道口脱出。除非合并有前膀胱膨出，真性后膀胱膨出和真性压力性尿失禁无关。重度子宫阴道脱垂的患者，包括重度膀胱膨出，很少有真性压力性尿失禁。手术纠正膀胱尿道膨出，主要是恢复筋膜和肌肉对膀胱颈和尿道的支撑作用。Kelly1911年首次提出尿道折叠术，后进行了多种改良，由Kennedy对其进行的技术改进，称为Kelly-Kennedy折叠术，目前仍然是主要的修补术之一。手术技巧从阴道顶至距尿道外口1cm内行中线切开阴道粘膜下分离，白色无血管层的筋膜层应完整留下，不要断裂成片断，分离至尿道和膀胱底的最两旁（耻骨支下膀胱周围间隙）自外口开始，用不吸收线连续褥式缝合尿道旁可活动筋膜。打结时，Kelly钳下压尿道底，以免尿道壁的坏死。（尿道膀胱结合部可通过感觉Foley导尿管的球来分辨）膀胱颈上最后一针缝线用不吸收线穿过尿道旁筋膜，然后在耻骨联合后方固定于耻骨尿道韧带后部，两侧缝线打结后将尿道旁筋膜固定于尿道下，后尿道抬高至耻骨后。另一层间断垂直褥式缝合（延迟吸收