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2020/2/281穿刺引流在脑出血治疗中的应用江西赣州市人民医院黄乾亮2020/2/282穿刺引流在脑出血治疗中的应用脑出血是神经科常见急症，死亡率致残率较高，预后差。CT问世后，随着该技术的应用成熟，利用CT定位行血肿穿刺和脑室出血穿刺引流在近10年逐渐推广开来，已有一定的经验和成果。现分血肿穿刺和脑室引流介绍如下：2020/2/283一．钻颅血肿穿刺抽吸术1969年Benes等应用立体定向术排除脑内血肿，因其方法还不够成熟，未能推广。1978年BackLund自制一种专用颅内血肿排空管治疗一例壳核出血的病人获得成功，以后Kandel等改用血肿排空针，Matsumafo等又改为硅胶管，并重复注入尿激酶的方法，较彻底地解决了清除残余血块的问题2020/2/284一．钻颅血肿穿刺抽吸术我国自1982年贾保祥介绍脑内血肿简易穿刺治疗后，特别是近10年来，钻颅血肿抽吸术大大普及。目前临床上钻颅抽吸术基本上有两种：一是通过脑CT测定血肿在脑内位置，应用简单的钻颅穿刺器械即可；另一种是应用特殊的立体定向装置，操作也较简便，定位准确性高。2020/2/285一．钻颅血肿穿刺抽吸术（一）理论依据和目的：临床和动物实验均证实，脑出血后血肿周围组织水肿的体积可以超出血肿本身体积的数倍。血肿的占位效应，血脑屏障受损，血肿分解产物的神经毒性作用，以及脑组织受损伤后释放的血管活性物的作用可能是脑水肿的主要原因。2020/2/286一．钻颅血肿穿刺抽吸术（一）理论依据和目的：血肿抽吸引流治疗，在急性期可部分降低颅压，同时可以减轻血浆中凝血酶引起的细胞毒性脑水肿，冲洗液还可以稀释或拮抗细胞毒性物质；在亚急性期，这种治疗可以减轻血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒性作用。2020/2/287一．钻颅血肿穿刺抽吸术（二）适应症：1、病因是HCH，而不是动脉瘤，动静脉畸形，或瘤卒中所致的血肿。2、病人有意识障碍和/或神经功能缺失体征。3、血肿量在30-50ml（小脑出血10ml）以上，或有中线移位。4、血肿部位不限，以表浅者效果较好，破入脑室者可同时作脑室引流。2020/2/288一．钻颅血肿穿刺抽吸术（二）适应症：5、内科保守治疗无效，病情进行性加重者。6、出现脑疝前期或已有脑疝者（效果可能较差）。7、高血压，高龄，心、肺、肾功能不全虽不属于禁忌，但需权衡利弊，视具体情况而定。8、出血倾向慎用。2020/2/289一．钻颅血肿穿刺抽吸术（三）抽吸时间：早年多主张抽吸时间应在病后3天以后，理由是急性期血肿为凝块，不易抽吸，亦不利于止血，况且脑出血后24小时内血肿继续扩大已为CT或MR证实，发生率不低，早期穿刺有加重出血之危险。2020/2/2810一．钻颅血肿穿刺抽吸术（三）抽吸时间：近年来人们亦注意到血肿除占位作用，还由于血肿成分对周围脑组织的损害，造成脑水肿、变性、坏死等一系列继发性损害，因此提出超早期（病后6-7小时左右）抽吸。目前多主张在发病后6-24小时施行。2020/2/2811一．钻颅血肿穿刺抽吸术（四）器械种类及特点：1、简易钻颅抽吸术：以简易手锥或小颅钻锥颅，插入引流管抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿。2、碎吸穿刺术：锥颅工具及其他用具同前。颅骨钻通后插入专用带侧管的金属引流管。2020/2/2812一．钻颅血肿穿刺抽吸术（四）器械种类及特点：3、微创颅内血肿抽吸引流术：利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（专利器械）和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，以达到清除颅内血肿的目的。2020/2/2813一．钻颅血肿穿刺抽吸术（五）抽吸部位的选择：取决于血肿位置和体积，一般选择在冠状缝附近。以最短径线接近血肿中心，又要避开大血管和功能区。1、壳核出血常取外耳孔前及上2cm处作为穿刺点2、按CT法确定血肿穿刺部位（见下图）2020/2/2814穿刺定位图：2020/2/2815一．钻颅血肿穿刺抽吸术注意要点：（1）一定要明确CT扫描时的基线及穿刺灶CT片示距基线的距离。（2）要了解CT片的主要骨性结构，中线等是否对称，以排除由于扫描对头位不正常造成CT层面倾斜，而影响穿刺方向。2020/2/2816一．钻颅血肿穿刺抽吸术（六）穿刺方法：病人剃光头，取侧卧位，病灶侧朝上，先刺破或切开皮肤，再用槽锥垂直钻透骨板，颅骨穿透后可先用脑针按预算深度试穿，拔出针芯观看有无血溢出，或用针抽吸，见有暗红粘稠液体流出即穿刺成功。2020/2/2817一．钻颅血肿穿刺抽吸术（七）注意事项：1、抽吸后并发再出血2、尿激酶可以每天注入1-2次，每次注入后夹闭引流1-4小时再抽(一般为2小时)3、术后24小时内应常规复查头颅CT2020/2/2818穿刺前：2020/2/2819穿刺复查1：2020/2/2820穿刺复查2：2020/2/2821穿刺后：2020/2/28222020/2/28232020/2/28242020/2/28252020/2/2826二.脑室引流脑室出血分原发性与继发性。原发性脑室出血是指脉络膜丛血管和室管膜下1.5cm下区域内出血引起的脑室内出血。继发性脑室出血则常见高血压脑出血尤以基底节、丘脑、内囊、尾状核头等部位出血向侧脑室破入。2020/2/2827二.脑室引流无论原发性还是继发性脑室内积血，都可造成急性梗阻性脑积水和急性颅内压增高甚至发生危象，威胁病人生命。国内外大量实践证实，对这类病人及时进行脑室穿刺引流脑室内积血与血性CSF，不失为解救此类病人的重要措施之一2020/2/2828原发性脑室出血2020/2/2829继发性脑室出血2020/2/2830二.脑室引流（一）适应症1．头颅CT或MR证实的原发性脑室出血或基底节区脑出血破入脑室的病人，脑室积血较多，或虽3、4脑室小量积血，但有明显急性梗阻性脑积水（侧脑室体宽度指数3.0，前角指数3.1）2020/2/2831二.脑室引流（一）适应症2.年龄在65岁以下，临床上已出现不同程度颅内压增高症状或和病情还在恶化者。如已出现明显的呼吸循环功能衰竭，应先行对症处理，待其症状有所改善后再行此项治疗为宜。2020/2/2832二.脑室引流(二)穿刺技术1．穿刺点：多选择病灶对侧穿刺，对脑室铸型者可行双侧穿刺。穿刺点多选侧脑室额角点所谓前入法。2．工具：外径3-5mm颅骨手钻或摇钻一把；脑血管造影针一根；内径3-4mm粗开口之脑室引流管1-2根。2020/2/2833二.脑室引流(二)穿刺技术3．穿刺方法1）病人体位：病人仰卧，按常规备皮，消毒、铺巾、局麻2）操作方法：2020/2/2834二.脑室引流（三）侧脑室冲洗引流技术1．引流冲洗2.放置引流管3．观察引流袋4．引流管放置时间2020/2/2835二.脑室引流（四）脑室引流同时腰穿放液方法腰穿放液或作CSF置换术，可解决导水管以下积血及梗阻性脑积水。2020/2/2836二.脑室引流（五）注意事项1．严格掌握好适应症2．严格无菌操作技术3．严密观察CSF颜色变化4．注意有无引流管的阻塞5．定期进行脑室引流液的细胞学检查2020/2/2837脑室出血穿刺前2020/2/2838脑室出血穿刺后2020/2/2839三.结束语血肿穿刺治疗在脑出血的治疗中是一大进步，但目前尚不规范，需解决如下问题：（1）开展各种手术的多中心随机对照实验（2）应用临床和实验手段对微创颅内血肿抽吸引流术进行基础理论和功能评估2020/2/2840三.结束语（3）开发新的神经毒性物质拮抗剂或抑制剂、血肿液化剂，改进穿刺仪器，治疗和预防继续出血、再出血和血肿周围水肿，减轻神经元损伤，降低死亡率。2020/2/28412020/2/28422020/2/2843Thanks