中医医术确有专长人员师承学习人员

中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年月至年月医术专长近五年服务人数文化学习经历附件1跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日指导老师基本情况姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长指导老师意见签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历附件2医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。中医医术确有专长人员医师资格考核结论考核专家姓名性别单位职称专业被考核人姓名专长考核结论总体评价包括医术特长，安全性、有效性评价考核结论（）合格（）不合格建议执业范围使用的中医药技术方法治疗病证范围专家签字：年月日附件3贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表姓名性别民族身份证号码联系方式（手机）申请人员类别（选择其中一项）师承学习人员□多年实践人员□在1999年5月1日前取得中医师（士）专业技术职称，经多年中医医术实践，但未取得中医类别执业医师资格的人员□取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□在本省已经取得《传统医学师承出师证书》的人员□在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□在本省已经取得《民族医资格证书》或民族医从医资格的人员□列入市（自治州）以上非物质文化遗产代表性项目名录传统医药的代表性传承人□长期临床实践所在的县（市、区、特区）使用的中医药技术方法申报治疗疾病名称工作单位或住址申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。（一）师承学习人员应提交以下材料：1.《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.两名推荐医师的推荐材料：需附医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书的原件及复印件（验原件交复印件）□6.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□7.经公证的跟师学习合同□附件48.连续跟师学习中医满五年的证明材料（每年跟师实践不少于120个工作日，学习笔记每年5篇，临床实践记录每年5篇，体现师承指导老师学术特长和经验的跟师学习经验总结3000字以上等）□（二）多年实践人员应提交以下材料：1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.两名推荐医师的推荐材料：需附医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书的原件及复印件（验原件交复印件）□6.医术渊源的相关证明材料□7.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明□8.至少十名患者的推荐证明等□注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。（三）在1999年5月1日前取得中医师（士）专业技术职称，经多年中医医术实践，但未取得中医类别执业医师资格的人员应提交以下材料：1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.《中医师（士）专业技术职称证书》原件和复印件□6.县级以上职称管理部门的认证文件复印件□注：《中医师（士）专业技术职称证书》和县级以上职称管理部门的认证文件复印件，两者选其一即可。（四）取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员应提交以下材料：1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.本人《乡村医生执业证书》原件和复印件（验原件交复印件）□（五）在本省已经取得《传统医学师承出师证书》的人员应提交以下材料：1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.《传统医学师承出师证书》原件和复印件（验原件交复印件）□6.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□7.再继续跟师学习满两年的证明材料（经公证的跟师学习合同、学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供的书面证明等）□（六）在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□（七）在本省已经取得《民族医资格证书》或民族医从医资格的人员1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.本人《民族医资格证书》或民族医从医资格证明材料的原件和复印件（验原件交复印件）□（八）列入市（自治州）以上非物质文化遗产代表性项目名录传统医药的传承人1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□2.《贵州省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□3.本人有效身份证明□4.中医医术专长综述相关资料□5.包含本人在内的市（自治州）以上非物质文化遗产代表性项目名录和《传承人证书》原件和复印件（验原件交复印件）□经办人签名：