创伤急救基本原则

创伤急救基本原则创伤定义及重要性定义(definition):机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma).创伤急救的重要性:引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。创伤的分类(classification)一.按致伤原因:1.擦伤2.撕裂伤3.刺伤4.切割伤5.挫伤6.火器伤7.冲击伤等.二.按受伤部位、组织器官区分:脑、胸、腹、肢体伤等.三.按伤后皮肤是否完整区分:1.闭和性创伤(closedinjury)2.开放性创伤(openinjury)四.按伤情轻重区分:重伤、轻伤，专科常有各自的指标评分.创伤检查的原则1.首先要注意病人的生命体征.2.其次检查受伤部位.3.对严重的病情需边检查边治疗.4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查现场伤情判断重要体征的观察1.脉搏，通常触摸桡动脉、颈动脉和股动脉，要注意脉率和充盈度，脉快而弱势大量失血或休克所致，无脉则可能是动脉破裂、心跳停止2.呼吸，正常人12-20次每分，呼吸快而浅多为休克，呼吸深、喘息而费力表示呼吸道部分梗阻，口鼻溢出泡沫状血痰伴咳嗽则为肺挫伤后诱发肺水肿的表现3.血压，严重失血、休克导致血压显著下降，提示动脉系统内无足够的压力或血容量减少，组织器官供血不足，多为收缩压、舒张压及脉压同时下降，但脑损伤时可出现收缩压上升，舒张压不变或下降而脉压增大；心包填塞则表现为收缩压下降，舒张压上升而脉压变小。4.温度，休克早期一般表现为皮肤凉而湿，热而干的皮肤可因发烧或中暑引起5.皮肤颜色，a，皮肤发红多由于高血压、CO中毒或中暑b，苍白或浅灰色表示循环不足，如休克、惊吓c，皮肤发绀多由于呼吸道梗阻或肺功能不全等6.瞳孔，瞳孔缩小多发生于中枢神经系统疾患，瞳孔扩大伴深昏迷表示临终期或已死亡，单侧瞳孔进行性散大往往提示颅内血肿7.意识状态，意识状态是判断神经系统损伤最可靠的体征之一，昏迷进行性加重或昏迷→清醒→再昏迷，表示有颅内出血8.运动能力，伤员不能自主运动上肢或下肢表示有脊髓损伤，下肢不能活动而上肢正常，则为颈部以下的脊髓损伤；上肢瘫痪为颈髓损伤9.疼痛反应a，对疼痛无反应表示感觉功能丧失b，肢体运动保留，但主诉肢体麻木或刺痛，表明脊髓部分损伤c，肢体剧痛伴感觉丧失可因肢体主干血管损伤或闭塞判断循环触摸颈动脉方法判断呼吸的方法开放气道有条不紊的现场检查1.初次检查：问、触、观察同时进行，不用任何检查器械，询问应简短而确切，无须过细，主要着重于发现并处理即刻危及生命的征象，如无脉、无呼吸、大出血、昏迷或休克等2.控制即刻威胁生命的问题后，从头到脚的系统检查，如评价并记录生命体征，询问症状、既往史、进餐时间等现场初次检查触问观察脉搏弱无休克：下肢抬高覆盖伤员消除原因心跳停止：开始基本生命支持决定意识形态昏迷：按脊柱损伤搬动检查瞳孔安慰询问疼痛部位群体伤：系统检查，先处理威胁生命者出血呼吸压迫止血，只在必须时才使用止血带清理呼吸道、复苏，封闭胸部伤口，稳定连枷胸现场二次检查生命体征有关病史骨折脑及脊髓伤口询问伤员运动颈髓伤，颈以下伤感觉丧失是危险的小心搬注意固定观察伤口及畸形检查：异常活动压痛活动时疼痛加重骨折固定覆盖并止血腹部：脱出的肠管勿还纳断肢：携带离断的部分深层异物勿移除现场检伤分类Ⅰ级须立即处理并转运：呼吸受阻并呼吸困难，心跳骤停，未控制的出血，胸腹开放伤，严重颅脑伤Ⅱ级可稍缓处理：无严重合并症的烧伤，大骨干或多发骨折，胸腰部伤，颈椎损伤Ⅲ级最后处理：小骨折或轻伤，明显致命伤即将死亡，已经死亡者部位伤的现场判断-头颅损伤初次检查：a，意识水平，可参考Glasgow昏迷指数判断，分值越低，昏迷越深，毫无反应的深昏迷为3分，正常为15分b，生命体征c，肢体有无麻痹或感觉异常再次检查：检查有无颅骨骨折，battle征（颅底骨折致球结膜或耳后淤血斑），脑脊液耳漏，肢体感觉及运动等，颅脑伤口应将周围头发剪出，生理盐水冲洗并包扎，对血凝块或大血管附近的骨折块不要轻易移动，避免再次出血部位伤的现场判断-脊椎损伤症状：a，疼痛b，麻木、刺痛或无力c，活动时疼痛体征：a，畸形b，压痛c，裂伤或挫伤，颈椎骨折或脱位常伴有头面部裂伤或挫伤d，麻痹或麻木，试验握力和足的活动可以判断肌肉功能部位伤的现场判断-胸部损伤分类1.开放伤，胸壁被贯通，合并肋骨骨折，心肺及大血管损伤2.闭合伤，主要来自肋骨骨折或直接挫伤体征1.伤处疼痛2.呼吸困难3.肺不张4.咳血5.脉搏快而弱，血压下降6.口唇及指端青紫部位伤的现场判断-胸部损伤危及生命的损伤1.连枷胸三根或三根以上肋骨两段骨折形成一块游离胸壁，与整个胸壁失去联系，称为连枷胸，连枷胸引起反常呼吸，影响气体交换,致肺挫伤，影响肺功能，迅速使伤员处于严重缺氧的危险状态。2.张力性气胸肺或胸壁损伤形成一个单向活瓣组织，伴随着呼吸运动使胸腔内压力迅速增高。先是压迫伤侧肺，继而压迫纵隔及对侧肺，阻碍静脉血流入心脏，因而导致死亡，临床主要表现为:呼吸窘迫，一侧胸廓运动消失，叩诊鼓音，呼吸音降低，皮下气肿，气管移向健侧及颈静脉怒张等。3.血胸可使肺压缩而导致缺氧，甚或发生失血性休克，胸廓叩诊为浊音，呼吸音消失，呼吸困难部位伤的现场判断-腹部损伤腹部损伤现场检查时应注意：(1)症状腹部疼痛、牵涉痛、恶心烦躁、不愿移动(2)体征腹部檫伤、裂伤或刺伤、血压下降、脉搏快、呼吸浅快、肤色苍白、腹部局限性或弥漫性压痛、腹胀、休克及呕吐部位伤的现场判断-肢体损伤当伤员全身情况稳定后,即应注意对肢体损伤的检查，一般分四个步骤：(1)看无开放骨折或脱位、畸形、肿胀和淤血斑(2)令伤员小心活动伤肢(3)找出压痛点，往往意味着其下有骨折、脱位或擦伤(4)评定伤肢的神经血管功能急救必备设备院外现场急救救护车担架氧气袋木夹板、托马氏架急救箱院内急救急救室化验室放射科监护室高压氧舱现场急救现场急救的基本要求：1、急救技术应尽量徒手或少借助器械；2、操作简单易行；3、效果确实可靠；4、占用医护人员尽量少现场急救技术的实施基本生命支持(BLS)识别和纠正呼吸或心血管系统衰竭。包括心肺复苏“ABC”，即气道(Airway)、呼吸(Breathing)及循环(Circulation)。适应症：呼吸道梗阻、呼吸停止、心跳停止。特点：勿需复杂的器械装备，可以现场实施。目的：维持生命，直至医院行高级生命支持（ALS)。现场急救五技术1.保持呼吸道通畅必须取仰卧位，及时清除伤员口腔、鼻部及咽喉部的异物、血块、分泌物；松开衣领、裤带等妨碍胸廓运动的阻力。将伤员头后仰，双手放在下颌的两侧，将下颌推向前方（仰头举颌法）。有条件的最好做气管内插管。人工呼吸，在现场主要采用口对口吹气法。2.止血技术a.临床表现：外出血：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血。内出血b.止血方法：根据不同情况可采取压迫、加压包扎、纱布填塞或止血带止血等⒈一般止血法；⒉指压止血法；⒊填塞止血法；⒋抬高肢体止血法；⒌强屈关节止血法；⒍止血带止血法；止血带止血法的注意事项⑴止血带缠在伤口的上方，尽量靠近创口；⑵松紧适度；⑶时间要适当，每小时放松一次，时间为半分钟到一分钟；⑷上止血带的伤员要标记上止血带的时间及部位；⑸扎止血带的部位：上臂在上1/2、大腿在上2/3处3.包扎技术有保护创面、压迫止血、固定骨折、关节和敷料等作用。⒈绷带包扎法：环形法、螺旋形法、螺旋反折法、“8”字型绷带⒉多头带包扎法⒊三角巾包扎法4.固定技术⒈固定的材料：采用合适的夹板（木制或金属），可塑性或充气性塑料夹板。紧急时可就地取材，如竹竿、木棍、雨伞、手杖、树皮等可用来作夹板。⒉骨折临时固定法：①上肢骨折固定：上臂或前臂骨折均可用夹板固定，夹板要超两端关节；②下肢骨折固定：可以像上肢骨折一样固定小腿骨折，骨突部要加厚软垫，如脚后跟、双踝、腓骨头处。③脊柱骨折的固定：枕部垫软垫，头部两旁在用软垫固定，头部用绷带轻轻固定•5.搬运技术担架搬运法和徒手搬运法（单人搬、双人搬、拉车式、三人或多人搬）•a.重伤员的采用担架运送以仰卧位为宜，昏迷病人为保持呼吸道通畅可采用半卧位或俯卧位•b.骨折病人未作临时固定者禁止运送•c.疑有脊柱骨折者应由三人（三人分别托下肢、腰臀部、肩颈部）将患者平托放于硬板担架或木板上，人手不够时可将患者轻轻滚到担架上，软担架则宜采取俯卧位d.颈椎损伤患者则需一人牵引头部，保持头颈部与躯干长轴一致，防止颈部发生旋转或弯曲e.骨盆骨折患者，应用多头带或绷带包扎骨盆，臀部两侧用软垫或衣服垫好固定，同时用布带将身体捆在担架上，以避免震动和减少疼痛f.止血带应在1-1.5小时放送一次，途中密切观察伤员的生命体征变化脊柱骨折3人搬运法各部位损伤现场处理要点头颅伤呼吸道通畅控制外出血意识状态注意合并伤，特别是颈椎伤抽搐的保护，脑水肿的避免颈椎伤挽救生命，避免继发瘫痪。呼吸道通畅：避免过屈过伸颈椎正确的搬动，搬动前必须固定保护现场及转运中须观察脊髓损伤的并发症：呼吸障碍、神经源性休克。胸部伤呼吸道通畅、吸氧控制外出血连枷胸----固定。开放气胸----变为闭合气胸：敷料堵塞、关闭伤口。张力性气胸----粗针头在2、3肋间穿刺放气减压，并迅速转移。血胸----在现场一般不作穿刺抽血。心脏压塞----现场一般不便处理，立即转至医院在心电监护下心包穿刺抽血。腹部伤注意生命体征内出血者迅速扩容，处理休克内脏（肠管）脱出----禁止还纳入腹腔，可用湿敷料覆盖包扎，或再加以碗盆扣盖保护并固定后转运。肢体伤止血开放伤口敷料覆盖检查记录肢体的血循环及感觉运动情况裸露的骨折端勿还纳入伤口内疑有骨折者均应固定固定时伤肢的衣裤应脱掉或剪开对畸形严重、或可能压迫神经血管的骨端，应予适当的矫正后固定固定松紧度适宜，不得防碍血运，肢体严重肿胀者尤应注意创伤性休克的处理临床表现1.早期表现烦躁、焦虑或激动2.面色苍白、发绀、皮肤湿冷3.颈静脉或外周静脉不充盈4.脉细数，尿量减少，口渴，出汗5.呼吸困难治疗原则1.及时有效的控制活动性出血2.及时快速的补足血容量如右旋糖酐、林格氏液、血浆、白蛋白、全血等3.代谢性酸中毒者予以小苏打4.应用抗生素控制感染5.心功能不全者予以强心剂如西地兰0.4mg静推或异丙肾上腺素1mg缓慢滴注创伤后心搏骤停原因：1.严重创伤出血2.窒息或呼吸功能衰竭3.酸碱平衡失调或电解质紊乱4.挤压综合征与肾衰致高钾血症5.胸部直接外伤6.抢救过程中的手术与麻醉意外创伤后心搏骤停的复苏胸外心脏按摩术者站于患者一侧，以手掌根放于患者胸骨体下段，另一手叠加，两臂伸直，依靠术者身体的重量向脊柱方向有节律的按压，一般按压胸骨下陷3-5cm，频率为80-100次/分，如经按压5分钟心脏未见复跳，应及时进行胸内心脏按摩心脏外按压的正确方法创伤后心搏骤停的复苏人工呼吸患者仰卧位，清除口腔内分泌物后，术者一手托起患者下颌，使其头部后仰，另一手捏住鼻孔，深吸气，对着患者口部用力吹入，放开捏鼻孔之手，让其自行呼气，成人每分钟12-16次，儿童20-30次每分，人工呼吸要配合心脏按摩同时进行，有条件或必要时可行紧急气管插管术或气管切开术口对口人工呼吸法心脏按压与人工呼吸频率比约为15：2